骨科学诊疗常规.doc

骨科学  颈椎病 （编号 1133） 颈椎病定义 系指颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或者压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状或体征者，称为颈椎病。 二．分型及诊断标准 1．神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 2．脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管继发性狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症，脊髓炎，脊髓肿瘤、脊髓损伤等。 3．交感型：目前尚缺乏客观的诊断指标。有长期低头伏案工作史，出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕： （1）耳源性眩晕：如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。 （2）眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。 （3）脑源性眩晕：椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑外伤后遗症等。 （4）血管源性眩晕：椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病。 （5）其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。 4．椎动脉型：曾有颈椎运动相关的猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕，特别是TIA； 5.混合型：上述任何两型或以上合并发生者。 住院检查 1 非手术治疗患者检查 （1）三大常规：血常规，尿常规，大便常规 （2）心电图 （3）颈椎正侧位，伸曲位X片 （4）颈椎CT或MRI 2 需手术治疗患者检查 （1）三大常规：血常规，尿常规，大便常规 （2）肝肾功能、血电解质、血糖 （3）感染性疾病筛查（乙肝，梅毒，艾滋病等） （4）凝血功能 （5）胸片；心电图 （6）颈椎正侧位，伸曲位X片 （7）颈椎MRI，必要时加照CT 3. 根据患者病情可选择： （1）心肌酶，肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者） （2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊 四．治疗 神经根型颈椎病及未出现运动障碍的脊髓型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，而是上述类型颈椎病，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。 1. 非手术治疗 90-95％的神经根型，椎动脉型和交感型颈椎病通过非手术治疗可以获得缓解或者痊愈。 （1）卧床休息：7-10天，为最重要和最基本的治疗。 （2）颈椎牵引：坐位或者卧位颌枕带牵引，牵引重量3-5kg，每次20-30分钟，每日2-3次，2周为一个疗程。 （3）药物治疗：主要为非甾体抗炎药物，包括外用和口服。 （4）理疗:包括热敷，超短波等 （5）中医中药治疗 ：中药熏蒸，外敷等。特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。手法治疗前应有颈椎正侧位X片作为基本参考。颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 2．手术治疗 （1）. 术前抗生素的应用。 如没有内植入物，不需要预防性应用抗生素。 如有内植入物，抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 （2）.麻醉方式：一般采用全麻，也可以采用局麻＋强化。 (3).手术方式：颈前路减压植骨固