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009.心血管围术期用药 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-10-25 15:22:55???浏览数: 5 ? 第九章????? 心血管围术期用药 邓硕曾 ? 第一节????? 正性肌力药与血管加压药 ? 一、受体 受体学说对正性肌力药（非肾上腺素类除外）和血管加压药的应用具有指导意义。自1948年Ahguist发表受体学说之后，使肾上腺素的作用原理翻开了新的一页。该学说根据对交感胺的反应，将效应器上的肾上腺素能受体分为兴奋、抑制两种相对立的受体：α肾上腺素能受体（简称α受体）；β肾上腺素能受体（简称β受体）.进一步研究发现不仅有α，β受体及其子受体（α1，α2，β1，β2），还有一种主要的肾上腺素能受体－多巴胺受体（表9－1，图9－1）。多巴胺受体（简称DA受体）又分为多巴胺1受体（简称DA1）和多巴胺2受体（DA2）。多数拟交感药不止作用一种受体，而且有剂量依赖性，它们的最终作用结果＝α＋β＋DA的代数和（表9－2）。 ? ????????????? 表9－１????? 肾上腺素能受体 受　体? ???? 部　　位???? ????? 作??????? 用?α1?? ?突触后－血管平滑肌 ? 血管收缩，阻力增加?α2 ?突触前 突触后－血管平滑肌? ?兴奋－抑制去甲肾上腺素释放 （负反馈） 血管收缩?β1?突触后－心脏 ? ?兴奋－正性肌力，正性变时性，增加自主性，加快传导速度?β2?突触后－血管平滑肌 ?????????????? 支气管平滑肌 ?????????????? 子宫平滑肌?兴奋－血管扩张 ?????????? 支气管扩张 ?????????? 子宫弛缓?DA1?突触后-肾和肠系膜血 管平滑肌，冠状A??????????? 血管扩张?DA2?突触前? 兴奋－抑制去甲肾上腺素和乙酰胆碱释放? ????????? 注:β1负责脂肪分解，β2负责糖元分解和热量产生 ???????????? β1和β2兴奋都能增加肾素分泌 ? ? 图9－1? ? ? ? ??????????? 表9－２????? 拟交感类药物的作用 ?? α1?受 α2? β1?体 β2? DA1? ?DA2?剂量依赖性α,β或DA?评??????? 价?甲氧胺 ?+++++?+++?0?0?0? ?0?仅收缩血管?苯福林 ?+++++? ?±?0?0? ?++?主要是收缩血管?去甲肾上腺素?+++++? ?+++?0?0? ?+++?有β2效应但临床上未见到?间羟胺 ?+++++? ?+++?0?0? ?+++?释放去甲肾上腺素?肾上腺素?+++++? ?+++?++?0? ?++++? ?麻黄素?++? ?+++?++?0? ?++?直接和间接作用 ?恢压敏?0-++? ?++++?+?0? ?++?大脑兴奋?多巴胺 ?+-++++? ?++++?++?+++? ?+++++? ?多巴酚丁胺?0-+? ?++++?++?0? ?+?正性肌力正性频率作用?异丙肾上腺素?0? ?+++++?+++++?0? ?0? ? ? 由于我们麻醉时多注意血压，故对上述药物也主要强调了它们对小动脉和心肌的作用，因此它们对前负荷、后负荷和心输出量的影响尚有待研究。事实上这些药物对动、静脉的收缩强度不尽相同，收缩动脉会增加阻力和后负荷，减少血流，而急性收缩静脉能增加前负荷和心输出量。因为阻力血管和容量血管均有α受体，但对前后负荷的影响却大不一样，这些影响又在不同方面影响心输出量，如多巴胺和苯福林对静脉有较强的收缩作用，能增加静脉回流和中心血容量，故属于分布性药物。 因为静脉收缩几乎不增加血管阻力，而80%的循环血液在静脉中，所以容量血管的轻微变化，便可使血管内容量产生大的变动，这种分布作用在恢复血压及心输出量上比变力性、变时性作用更大。尽管多巴胺有变力性作用，但其分布作用对心衰病人不利，因而可用另一种正性肌力药多巴酚丁胺代替，因此药不收缩静脉，其正性肌力作用与多巴胺旗鼓相当，心衰时又降低前后负荷，故CCU多用多巴酚丁胺，而外科术后病房则多用多巴胺。 拟交感类药的主要不利作用是α或β作用的过度兴奋，如β1过度活动时除增强心肌收缩力外，心率加快可使心肌氧耗＞氧供，甚至并发严重心律失常。至于提高α的活性一般应在改善血流的其它措施的基础上进行，除非血压过低或为了救命必需立即提高灌注压才使用强α作用的药物。 二、正性肌力药与血管加压药 正性肌力药和血管加压药均拟