014.肺保护01.肺保护.doc

014.肺保护 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-10-26 9:41:38???浏览数: 5 ? 第十四章????? 肺保护 ? 第一节????? 麻醉与肺保护 王伟鹏 ? ????????? 肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护指肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维护，使之在受体上发挥正常功能。广义肺保护指心血管手术时预防、治疗各种原因引起的肺损伤，维护患者正常肺功能。本节所用的肺保护概念属后者。我们提出广义肺保护的原因是：第一，肺脏是体内唯一一个接受全部心输出血量的器官，因此在心血管手术时，肺受到内、外源性刺激最多，特别是经血液传递刺激，肺受损伤的机会最多；第二，肺损伤仍是目前心血管手术主要的死亡原因之一。 ????????? 心血管手术不可避免地影响患者肺功能。影响因素包括：麻醉、手术、体外循环及机械通气。影响程度从小范围的肺损伤（患者可无任何临床表现）到全肺损伤，如成人呼吸窘迫综合症（ARDS）。多数心血管手术患者肺损伤较轻，只要短暂的呼吸支持，在24 小时内可以拔管。少数严重患者需要长时间呼吸支持，甚至体外膜肺氧合治疗（ECMO）。肺损伤可以发生在心血管手术围术期任何阶段：麻醉诱导、维持、体外循环、手术及术后。所以心血管手术肺保护应是围术期的。措施包括：预防及积极治疗肺损伤及肺并发症。 ????????? 一、肺损伤的原因 ????????? 心血管手术肺损伤的原因有三类：缺血缺氧、机械性、外源性刺激物。 ????????? （一）缺血缺氧 ????????? 易发生于麻醉诱导、维持，体外循环，机械呼吸任何阶段。体外循环时，肺缺血是不可避免的。缺氧见于呼吸功能异常，气管内插管位置异常、梗阻，通气不足，过度通气，功能余气量降低，右向左分流，血液过度稀释等。 ????????? （二）机械性 ????????? 主要发生在手术时。术中为了提供良好的术野，常需要对肺及肺血管进行牵拉、挤压，过度挤压或牵拉可造成肺及血管的机械性损伤。机械通气时，潮气量过大或气道压力过高，会引起肺泡壁过度膨胀，使气体泄入肺泡间，进入胸腔纵隔或头部造成气压伤。 ????????? （三）外源性刺激物 ????????? 发生于误吸胃内容物，吸入有害气体，肺栓塞，血液与外源物质接触引起的损伤性反应：如补体反应，炎性反应，过敏反应。误吸常发生于急诊饱胃麻醉诱导时。有害气体可发生于气源误接于麻醉机。肺栓塞及血液与异物接触引起的各种反应多见于体外循环时，也是体外循环引起肺损伤的主要原因。 ????????? 二、心血管手术后早期肺损伤的防治 ????????? （一）灌注后肺损伤 ????????? 体外循环后肺组织结构会发生变化。肺泡结构变化类似于出血性休克、内毒血症引起的变化。光镜下可见到内皮细胞，肺泡细胞广泛肿胀，肺间质水肿、出血，肺血管床充血。电镜下可见到血管腔内挤满中性粒细胞，内皮细胞水肿，线粒体及内质网肿胀。造成灌注后肺损伤的机理不清楚，目前有微栓栓塞假说，补体激活假说及炎性反应假说等。随着手术技术的提高及CPB时间的缩短，灌注后肺损伤的发生率不断减少。高科技产品的出现，如白细胞滤器及高生物相容性材料的应用为体外循环肺保护提供良好的基础。（详见体外循环肺保护）。 ????????? （二）心源性肺水肿 ????????? 心源性肺水肿是心血管手术后重要的肺功能异常之一。一般患者术后都有不同程度的亚临床型肺水肿。急性肺水肿主要由左心室功能不全或衰竭所致，引起左房压增高并向远心端传导，使肺微循环压力增加，血浆渗入血管间隙形成肺间质水肿。肺间质水肿造成肺毛细血管灌注逐渐降低，通气/血流比值失调并不断恶化，发生低氧血症。肺间质水肿较轻时可通过淋巴管回流得到一定程度代偿，当左心衰不断恶化，淋巴回流失代偿时，发生肺泡水肿，引起肺实变，肺顺应性下降，呼吸功增加。 ????????? 心源性肺水肿主要预防措施是维护患者的心功能，包括手术畸形矫正满意，术中有良好的心肌保护，停体外循环时监测左房压，防止左房压过高。必要时停体外循环机后给患者以正性肌力药辅助心功能。如果肺水肿发生在体外循环机撤离之前，可以迅速重新转机，并行循环，进行左心辅助，肺水肿缓解，左心功能稳定后撤除体外循环机。患者在ICU发生肺水肿，主要措施是强心利尿，控制输液量，严密监测左房压及血流动力学变化。必要时进行气管内插管，机械辅助呼吸，防止或纠正缺氧。 （三）非心源性肺水肿 ????????? 非心源性肺水肿在临床上表现与心源性肺水肿相似。两者均有呼吸频率加快，肺部湿罗音，胸部平片透光度降低及动脉低氧血症。但非心源性肺水肿时左房压及肺毛细血管嵌压不高或低于正常，水肿液蛋白含量比心源性肺水肿高。 ????????? 非心源性肺水肿发生于肺毛细血管通透性增加时，造成