024.体外循环方法.doc

024.体外循环方法 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-11-6 16:43:27???浏览数: 5 ? 第二十四章????? 体外循环方法 胡小琴 ????????? 体外循环方法有多种，根据病情，手术方式，手术目的以及具备的体外循环物品和技术条件来选择。 ? 第一节????? 完全体外循环 ????????? 患者心脏及肺脏停止工作，生命完全由人工心及人工肺支持。归纳有以下方法： ????????? 一、常温体外循环 ????????? 体外循环中患者体温接近正常，要求人工心及人工肺能保证动、静脉血气及酸硷度维持正常水平，动脉血氧分压200－250mmHg左右，静脉血氧饱和度65％－75％左右，一般灌注流量2.4L/m2左右，灌注压50－80mmHg。心肌保护可有多种方法如用温血停跳液或心脏局部低温，用冷血或冷晶体停跳液，灌注方法有主动脉正行灌注或冠状静脉窦逆行灌注，有间断灌注也有持续灌注，还有报告不阻断升主动脉，在心脏保持跳动下行心内手术。 ????????? 常温体外循环仅适用于病情轻，心内畸形较简单的患者，人工心及肺性能好，能满足较高流量的要求。 ????????? 关于常温体外循环目前尚有不同看法，在实践中发现它可带来中枢神经系统较大危害。Martin报导观察1001例患者分为两组，术前病情，搭桥数，利用乳内动脉数，CPB时间，术后应用IABP及应用正性肌力药等方面情况均相似，常温组体温维持37左右，采用温血停跳液持续逆行灌注，阻断升主动脉46’，低温组体温维持25－28采用冷晶体充氧停跳液进行正行、桥及逆行灌注，阻断升主动脉40’，两组灌注流量2.2-2.5L/m2，灌注压50-70mmHg，手术后住院期间常温CPB温血停跳液组神经并发症为4.5%，而低温CPB冷晶体停跳液组为1.4%有明显差别。常温体外循环下对机体各脏器，尤其对中枢神经的保护尚待改进和提高。 ????????? 二、中度低温体外循环 ????????? 体外循环中鼻咽温维持在26－28左右。本法适用于病情中等，心内畸形不复杂的手术。一般情况下成人灌注流量50－80ml/kg/min，灌注压力50－80mmHg，低温时血红蛋白浓度6－8g%。儿童灌注流量一般维持在2.4-2.2L/m2/min，也可按体重计算：10－15kg为125ml/kg/min，15-30kg为100ml/kg/min，35-50kg为75-80ml/kg/min。由于小儿血管紧张度较低，顺应性高，灌注压力可低于成年患者，体外循环中维持Hct在25％左右，心内手术结束全身复温时Hct应逐渐增高，停机时体温已接近正常则患儿Hct应达30％左右。 ????????? 全身低温降低了机体代谢和氧耗量。现已证实在中度低温时，脑血流量随代谢及压力自动调节的功能均存在，这是机体的自动保护适应功能。动脉压力波动时，脑灌注压增加不超过30％－40％或下降17％以内，脑血流量均无明显变化，因此，在脑血管正常时，暂时的压力改变与流量改变不致导致脑严重缺血缺氧，可见中度低温既减少了氧需又保存了机体有利的自身调节，也就明显提高了体外循环的安全性。中度低温酸碱度的调节，多数学者认为血pH值不进行温度矫正（α－Stat），也不必向体外循环血液中吹入CO2气体，这样机体血管尤其是脑血管不致发生过度扩张而有利于中枢神经系统的保护。 ????????? 在临床实践中以下情况需考虑，如在高血压或动脉粥样硬化患者，手术前血压阈值高于正常，体外循环中应维持较高灌注压力。又如糖尿病患者，这种自动调节功能受损或不具备这种功能，体外循环中压力与灌注流量的调节应十分注意。又如在儿童血液降温及复温过程中应保证充足的流量，尤其在复温过程中，有时需用高于全灌注流量的50％才能避免复温中氧债的发生。虽然中度低温降低了氧耗量，但手术中不应轻易降低灌注流量，除非手术操作困难外科医生要求才用低流量，可降到全流量的1/2－3/4，时间要控制尽可能短，并严密监测静脉血氧分压和饱和度、血乳酸、PH等，以预防缺氧性酸中毒发生。在降温或复温期注意变温水箱水温与鼻咽温差应10。复温时水箱水温最高不能超过41，如果复温后血红蛋白浓度成人低于8g%，小儿低于10g%则应用速尿、最好按装人工肾滤出多余水分，使停机时Hct达到满意水平。体外循环中常规给抗菌素。体外循环运转前加深麻醉或运转中将吸入麻醉剂吹入氧合器，也可从机器管路或病人静脉注入药物。体外循环中如平均动脉压持续上升首先除外麻醉减浅，加深麻醉，如无效可采用血管扩张剂，常用有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。为减少手术中和手术后渗血或二次手术均可应用抑肽酶，体外循环中如应用硅藻土方法则ACT应维持在750以上，否则应及时补充肝素以保证充分抗凝。 ?????????