2 危重患者护理文书写书写.doc

危重患者护理文书书写 张敏 主 要 内 容 概述 书写存在问题 书写具体要求 提高书写质量的措施 概述 危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。 指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。 与护理文书有关的法律法规 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。 《医疗事故处理条例》 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 《医疗事故处理条例》 第十条 有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 《病历书写基本规范》 第三条 客观、真实、准确、及时、完整。 第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。 第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 归入病历中护理文书 体温单、医嘱单、入院评估表、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录、PICC置管患者知情同意书、麻醉苏醒室转入记录、麻醉苏醒室转出记录、健康教育评价表等护理文书纳入病案统一保管 体温单 随意编造虚假数据（体温、脉搏、体重等） 存在血压、大便次数、出入量等记录不实 医嘱单 盲目执行口头医嘱，补记不及时 对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行 医嘱执行者与签名者不符 执行医嘱的时间不准确 入院评估表 填写不准确、有漏项 疼痛和皮肤状况填写错误 与护理记录不一致 护理计划单 护理计划制定不及时 提出的护理问题不准确 护理目标难以实现 护理措施变更时间、变更内容不及时 护理效果评价不及时 护理记录未体现护理计划的内容 危重患者护理记录缺陷情况 主观判断 患者“拒绝输液” 生命体征平稳 血压偏高 患者尿少 患者睡眠好 全身水肿减轻 患者提出不想输液 、、、具体数值 血压具体数值 患者尿量 患者自述睡眠好 体重、腹围、臂围具体数值变化 医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询问患者病史等，表现为： 随意抄写病历 同一笔迹、不同签名 完整性缺陷 重操作轻记录 漏记、补记现象 记录内容过于简单 记录缺失 记录未能突出或无专科特点 某日有CT检查，记录结果未归，其后无相应记录 上一班记录出现肉眼血尿，下一班无记录观察情况 便秘患者处理后未解大便，下班无衔接记录 患者神志模糊，下班无连续观察神志情况记录等 准确性缺陷 准确：客观测量、用词准确 字迹潦草、涂改 不使用量化指标记录客观资料 对主诉资料描述不确切 前后记录不一致 不准确的记录： 记录的出入量是由患者或陪护提供 （患者或陪护是否能准确测量？） 5 秒钟就测得患者的每分钟脉搏、呼吸次数 患者诉有压痛和反跳痛 （是医护人员检查获得，不是患者能感觉到的） 规范性缺陷 有抢救记录但无抢救医嘱，时间不相符 缺乏医学术语或用简称 记录内容不规范：错别字，漏字，墨迹不一，语句不通顺，标点符号不规范而导致记录内容不准确，甚至错误 格式不规范：签名，多路输液未注目路等，护生书写护理记录后带教老师无注明审阅修改日期等 用词或描述不当（“拉肚子”、“打吊针”） 错别字囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等） 任意简化“氨苄”、“西咪” 未公开的英文缩写，） 中外文混用、颈、主） 如抗生素静脉输液用了天，但医嘱单无皮试结果记录，实际做了皮试，未及时记录 患者已停吸氧未及时记录，护理记录仍持续吸氧 病情变化体温未及时记录 抢救记录存在缺陷 病情观察与护理措施不及时 正确医嘱落实不合理、准确 抢救配合不及时 有效给药不合理规范 护理文书的书