2、腰椎管狭窄症2腰椎管狭窄症.doc

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2、腰椎管狭窄症2腰椎管狭窄症

第二军医大学附属长征医院 姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID号 住院号第 PAGE 1 页 入 院 记 录 姓名:杨耀忠 工作单位和职业:职工 性别:男 家庭地址:闵行区江川路街道凤庆路1061弄18号 年龄:57岁 入院日期:2006-08-01 11:00 婚否:已婚 病史采集日期:2006-08-01 11:10 籍贯:上海市 病史记录日期:2006-08-01 11:50 民族:汉 病情陈述者:患者本人 主诉:外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。 现病史:患者1年前外伤后出现腰部疼痛及右大腿后侧疼痛,性质为酸痛,并伴有间歇性跛行,每行走1000米左右需休息片刻方能继续行走,骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院,行腰椎CT检查,诊断考虑为“腰椎滑脱”,未系统治疗。后病情反复发作逐渐加重,近6月来腰痛及右下肢疼痛和间歇性跛行明显加重,每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRI检查示:“腰4椎体滑脱,腰椎管狭窄”,后拟“外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄”收入我科。患病来无发热、盗汗,精神尚好,夜间睡眠稍差,食欲可,体重无明显下降。 既往史:既往体健,否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”、“结核”等传染病病史,否认有 “心脏病”、“糖尿病”、“哮喘”、“支气管炎”等病史。否认食物过敏以及中毒史,否认手术史,预防接种史不详。 个人史: 生于并久居原籍,无长期外地久居史,否认有疫区、疫2222222 2223333333333334444444444444444444222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333332122222222水接触史。已婚,爱人及孩子体健,无烟酒等特殊生活嗜好。 家族史: 家人均体健,无类似病史,否认有家族性遗传病和类似病史。 体格检查 体温36.4℃ 脉搏85次/分 呼吸20次/分 血压105/60 mm Hg 神志清楚,精神好,发育正常, 营养中等,面色红润,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双侧眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,听力正常。鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀,牙龈无红肿以及异常分泌物,伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软,无抵抗,气管居中,两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧,心脏相对浊音界处于正常范围内,心率:85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆、柔软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未及,肝脾肾区无压痛及叩击痛,未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。 专科情况:腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩,双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异常。腰4、5,腰5骶1棘突压痛和叩击痛(-),腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验(-),“4”字试验(-)。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、踇长伸肌、踇长屈肌肌力Ⅴ级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消失,双侧Hoffman’s征(-),双侧踝阵挛(—),双侧babinski征(—)。会阴部感觉及肛门反射正常。 辅助检查: CT(上海市第五人民医院2005-06-04)示:1、腰椎间盘突出症;腰5/骶1椎间盘变性;2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变,黄韧带肥厚,椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18)示:1、腰椎退变,腰4不稳;2、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。 最后诊断:(2006-08-01) 初步诊断: 1、腰4椎体向前滑脱I度 2、腰椎管狭窄症 3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症 1、腰4椎湖体滑脱I度 2、腰椎管狭窄症 3、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症 首 次 病 程 记 录 2006-0

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