2、骨盆粉碎性骨折.doc

入 院 记 录 姓名：陶诗中 工作单位和职业：船员 性别：男 家庭地址：上海市中华路629号12楼 年龄：35岁 入院日期：2006-07-16 17：00 婚否：已婚 病史采集日期：2006-07-16 籍贯：上海 病史记录日期：2006-07-16 民族：汉 病情陈述者：患者本人 主诉: 重物挤压致右髋、右臀部疼痛，右下肢活动受限33小时。 现病史: 患者于2006－07－15日上午8时左右因船在海上遭遇大风浪晃动引起集装箱滑，撞击患者右侧躯体将患者挤压船舷栏杆上当即引起右髋、右臀部疼痛，右下肢感觉麻木、活动障碍。恶心、呕吐。当时舟山嵊泗医院，CT提示：骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗情况有所稳定后转至我院急诊收住入我科。患者小便留置导尿管，大便未解。 个人史:生于原籍，在浙江工作。无疫水接触史。无特殊不良嗜好。家人体健 家族史:否认家族遗传性疾病史及类似病史。 体格检查 T：37.2℃ P：96次/分 R：32次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，抬入病房，对答切题，查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅对称，无畸形。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无流液。鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，呼吸通畅，无炎性分泌物。口唇红，扁桃体不大，颈软，对称，气管居中，无静脉怒张，未触及甲状腺肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心界不大，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、脊柱、四肢见专科情况。 专科情况：腹部平坦，右侧下腹部可触及皮下气肿。双下腹部有压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝浊音界存在，移动性浊音未能完成检查，肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁破口，但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿，阴囊肿胀，约15*10*10cm大小，皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛，活动度正常。双上肢肌力V级，肌张力可，温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显，右下肢活动受限，右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可，温痛觉存在，双上肢肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-)，霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验（＋）。肛门、会阴部感觉减退。其它病理征未引出。 辅助检查：骨盆CT（嵊泗医院2006-07-15 14：53）：骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折，骨折断端移位；两侧骶髂关节错位，以左侧明显，腹膜后腔血肿形成。 腹部CT（2006-7-16我院）：肾挫裂伤，腹膜后血肿。尿常规：尿蛋白(＋)，尿葡萄糖(＋)，尿潜血4(＋)，尿红细胞10-12/hp。 最后诊断： 2006-07-16 初步诊断： 1、失血性休克 1、失血性休克 2、骨盆粉碎性骨折 2、骨盆粉碎性骨折 3、骶骨骨折伴骶神经损伤 3、骶骨骨折伴骶神经损伤 4、直肠破裂 4、直肠破裂 5、肾挫裂伤 5、肾挫裂伤 病 程 记 录 2006-07-16 18:30（首次） 患者 陶诗中，男性，35岁。因“重物挤压致右髋、右臀部疼痛，右下肢活动受限33小时。”于2006-07-16入院，其病例特点如下： 1、青年男性，明确外伤史。 2、患者于2006－07－15日上午8时左右因船只在海上航行遭遇大风浪，船只晃动引起集装箱滑动，撞击患者右侧躯体，将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛，右下肢感觉麻木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊，CT提示：骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗（具体诊治情况不详）。情况有所稳定后转至我院就诊，在急诊行腹部CT、腹部超声检查，尿常规、骨盆平片等检查。为进一步诊治，急诊以“失血性休克、骨盆骨折、肾挫裂伤、直肠破裂”收住入我科。患者小便留置导尿管，大便未解。发病以来无发热、头痛等不适。 3V级，肌张力可，温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显，右下肢活动受限，右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可，温痛觉存在，双上肢肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-)，霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验（＋）。肛门、会阴部感觉减退。其它病理征未引出。 4、辅助检查：骨盆CT（嵊泗医院2006-07-15 14：53）：骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折，骨折断端移位；两侧骶髂关节错位，以左侧明显，腹膜后腔血肿形成。 腹部CT（2006-7-16我院）：肾挫裂伤，腹膜后血肿。尿常