4146急性盆腔炎.doc

入 院 记 录 姓 名: 热娜古丽 工 作 单 位: 科克铁热克乡科克塔格村512号 性 别: 女 职 别: 在职 年 龄: 25岁 入 院 日 期: 2012年12月22日12时30分 婚 否: 已婚 病史采取日期: 2012年12月22日12时30分 籍 贯: 新疆 病史记录日期: 2012年12月22日12时30分 民 族: 维族 病史陈述者: 患者本人(可靠) 主诉：小腹疼痛白带异味10天加重2天。 现病史：患者于10天前小腹不适伴小腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗3天，症状未见缓解。入院前2天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。患者病-12-10”。 婚育史：已婚育1子，爱人及子女体健。 家族史：父母弟妹均体健，否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温：38.2℃ 脉搏：88次/分 呼吸：22次/分 血压：120/70mmHg 发育正常，营养佳。急性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蜘蛛痣。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅 无外伤、畸形。发黑，有光泽，无脱发及疮疖。 眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。 耳部 双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。 鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。 口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部 对称，运动自如，颈无抵抗 ，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，无异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿啰音。 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线8.5cm。 听诊：心率88次/min律齐，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 4.0 Ⅳ 6.4 Ⅴ 7.5 腹部 视诊：两侧对称，无静脉曲张，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。 触诊：腹壁柔软，有肌紧张、压痛及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。 叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管性杂音。 外阴及肛门 见专科 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。膝关节外展，屈曲活动正常。 神经系 肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 专科情况 外阴阴道已产式,宫颈光滑，子宫前倾前屈位,子宫体大,质中, 子宫抬举痛，活动受限，腹部两侧对称，无静脉曲张，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。腹壁柔软，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛。 实验室及特殊检查 血常规 ：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。 病史小结 热娜古丽，女，25岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重2天”为主诉收住入院。查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。血常规 ：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。 确定诊断： 急性盆腔炎 确诊日期:2012年12月22日 医师签名： 主治医师: 初步诊断： 急性盆腔炎 医师签名： 首次病程记录 2012-12-2