4操作改好 文档4作改好 文档.doc

第一章体温、脉搏、呼吸测量法操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的身体状况、意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。 （二）评估患者适宜的测温方法和测量部位皮肤状况。 （三）排除影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。 （四）观察患者发热情况，判断热型。第二节操作流程 第三节操作并发症处理 （一）汞中毒 1发生原因 (1)体温计质量不符合要求，有破损。 (2)患者在测量体温时不慎将体温计损坏。 (3)护士选择测体温的方法不正确。 2临床表现 (1)咽部肿痛、流涎、口渴、腹痛、腹泻等症状。 (2)严重者出现呕血、便血。 (3)部分患者还可能出现视力模糊、视野缩小、听力减退、体温升高等症状。 3预防 (1)在测量体温前检查体温计是否完好。 (2)婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁止口温测量。腋下测量时，有专人守护，防止意外。 (3)如将水银误服，应立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允许嘱患者食粗纤维食物，促进水银的排出。 4处理流程 及时清除口腔内的玻璃碎片查看皮肤、黏膜是否有破损采取防汞中毒的措施叶遵医嘱对症处理处理残留在现场的水银保持室内通风严密观察病情变化记录 （二）皮肤破损 1发生原因 (1)体温计质量不符合要求，有破损。 (2)患者在夹体温表时用力不当或夹放位置不合适。 (3)测量腋温时卧位方法不正确。 (4)插入肛表时用力过大。 2临床表现 皮肤有划痕、戳伤。 3预防 (1)在测量体温前检查体温计是否完好。 (2)测量腋温时前臂屈过胸，体温计水银端放在腋窝深处，过度消瘦的患者不宜测腋温。 (3)测量体温时，夹体温表的肢体保持不被受压。 (4)插入肛表时动作轻柔，为小儿插入肛表时护士应守护在床旁并用手扶托体温计，防止失落和折断。 4．处理流程 查看皮肤破损程度通知医生遵医嘱处理及时清理破损的体温表碎片处理残留在 现场的水银严密观察皮肤变化记录第三章卧床患者更换床单法操作及并发症处理 第一节操作评估 （一）评估患者的病情、皮肤情况、有无活动限制、心理反应及合作程度。 （二）评估患者自理能力，了解患者有无约束、牵引及各种管路情况。 （三）评估患者病床单位的清洁程度，病室环境是否安全保暖。 （四）观察引流管是否脱落、受压、打折，引流是否通畅。 （五）观察患者损伤部位、伤口和牵引情况。 第二节操作流程 第三节并发症处理 （一）坠床 1．发生原因 (1)单人操作时，未做好防护措施。 (2)护理人员操作时粗心造成。 (3)多发生于躁动、偏瘫患者、老年人、婴幼儿、昏迷等意识迟钝的患者。 2．临床表现 表现为面色苍白、皮肤有青紫或擦伤、水肿、肢体感觉麻木；严重者可骨折、脑出血、心跳呼吸骤停等。 3．预防 (1)对躁动不安、病情不稳定的患者，暂时停止更换床单位。 (2)护士应熟练掌握移动患者的技术。 (3)尽量采取双人更换床单位。 (4)床周围不要放置尖锐或坚硬物品。 (5)适当运用床挡，患者应卧于病床中央，避免身体失去平衡。 4．处理流程 就地查看受伤情况判断病情通知医生将患者抬至床上进一步检查遵医嘱对症处 理建立高风险评估单填写不良事件上报单严密观察病情变化记录 （二）引流管滑脱 1.发生原因 (1)在更换床单时，因搬动身体牵拉引流管导致导管脱出。 (2)引流管置管缝合线固定部位不可靠，因翻动或移动，造成引流管的松动滑脱。 (3)护理人员在移动患者身体未妥善固定或安置引流管。 2．临床表现 (1)疼痛、伤口出血。 (2)引流管周围液体溢。 (3)引流腔隙内感染，体温及中性粒细胞升高。 (4)引流管附近器官发生病理生理改变，如引起颅内压升高、呼吸困难等。 3．预防 (1)搬动患者及更换床单位前对各管道要有详细的评估。 (2)牢固固定引流管，各种管道尽量放到准备翻身的对侧。 (3)在更换床单时，需要有双人合作，注意管道长短适宜，不可过度牵拉引流管，以免牵拉管道引起滑脱或阻塞。 (4)更换床单位后，检查引流管固定是否妥善，是否通畅；同时定时挤压引流管，保持通畅，避免引流管折叠、扭曲和滑脱。 4．处理流程 通知医生立即按住伤口保持合适的体位安慰患者遵医嘱对症处理建立高风险评估单察生命体征观察引流液的