[第五步解析.ppt

现场作业 选择其中一个改善重点做鱼骨图分析 通过要因选定表去选定要因 在鱼骨图上圈选要因 现场作业 确定要分析的问题（主题） 根据问题分析可能出现的原因 将原因制成卡片（语言精简） 找关联 降低住院患者24小时尿蛋白定量标本留取失败关联图分析 注：平均分数=箭头数/卡片数=37/20=1.85，向上求整，取2。所以主要因素为护士掌握不全，护士表述不明确，责任心不强，无规范的宣教留取标准，高龄，文化程度低。经圈员讨论患者高龄为不可改变的因素存在，不作为对策改进。 点击这里开始演示 导航视窗 1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面 2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接 3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接 4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”……一直检讨至不可展开为止 5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义 6.重新确认“问题”到“因”之间的关系。可依据“因为有XXX影响因素的存在，所以才造成XXX的问题”的方式进行检查 返回首页 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 当绘制完成系统图后，反向的确认尤为重要，因为会直接影响到最终目的的能否达成。 应以解决问题为目的，尽量将系统图展开至三、四阶。 对策展开型(如例1) ，应以最后一阶的对策去执行；构成要素分析性，应尽量以最后一阶要因进行分析检讨。 返回首页 例1 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1+1+1……=N1 鱼骨图+关联图+冰山图… =问题的解决 解 析 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 鱼骨图 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 人 治疗 环节 其他 理解力差 文化程度低 重视程度低 月经期 无尿期 检查期间 疾病知识缺乏 血液透析期间 大小便混留 高龄 制作时间：2013.6.13 制作人：伍慧 为何患者导致24h 尿蛋白定量标本 留取失败率高？ 宣教内容 未掌握 家属经常更换 家属间未交接 经常回家 留取后 打翻 住院患者24小时尿蛋白留取失败要因特性图（鱼骨图） Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 环节 人 为 何 护 士 因 素 导 致 24 小 时 尿 蛋 白 定 量 标 本 留 取 失 败 率 高 ？ 发放容器错误 主班未登记 医嘱执行遗漏 流程 其他 表述不明确 制作时间：2013.6.13 制作人：伍 慧 宣教不到位 自身 未掌握 尿标本 开具较多 实习生告知 夜班未督 促加甲苯 无规范的 宣教流程 主动学习 意识差 护士工作 懒散随意指挥 交班流于 形式 工作态度 不认真 不知容 器的分类 晨间未 询问留取 未严格执行查对制度 无规范交接登记 知识掌握不全 住院患者24小时尿蛋白留取失败要因特性图（鱼骨图） 责任 心不强 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Clien