从T2DM病例机制看理想的治疗方案选择分析.ppt

* * * Cnop应用RNA测序检测饱和FFA（棕榈酸）处理的人胰岛β细胞内基因表达的情况，红色表示上调基因，绿色表示下调基因。从该基因图谱可以看出，与内质网应激相关的基因表达上调，猜测饱和FFA诱导的β细胞凋亡中，与内质网应激相关的基因在其中发挥重要的作用。 * 既往的研究已经证实T2DM患者β细胞内内质网应激显著增高，左上图显示与对照组相比，T2DMβ细胞内质网明显扩张，右图显示T2DMβ细胞内与内质网应激相关的蛋白CHOP、ATF3明显增加。 * * * * * NEXT SLIDE: Important aspect of this is the loss of beta cell mass due to increased rate of apoptosis * * * 人选患者按FPG分4组：(1)FPG6．9 mmol／L，(2)6．9 mmol／L≤FPG8．3 mmol／L，(3)8．3 mmol／L≤FPG9．7 mmol／L和(4)FPG≥9．7 mmol／L。各组BMI相似，胰岛素敏感性与对照组相比均有显著性差异(均P0.01). * * * * * 这是1992年Mitrakou等发表在新英格兰杂志上的一篇著名文章。先来看左图，纵坐标是30分钟胰岛素浓度，横坐标是餐后2小时血糖，圆形代表肥胖，三角形代表不肥胖，实心代表糖耐量异常，空心代表糖耐量正常，我们看到，实心图案整体均处于右下角，显示出无论体重是超重还是正常，糖耐量受损病人餐后2小时血糖升高的程度与30分钟胰岛素分泌水平均呈负相关，即30分钟胰岛素分泌越少，糖耐量受损病人餐后2小时血糖越高； 再来看右图，除了纵坐标改为观察2小时胰岛素浓度，其余不变，我们发现情况发生了相反的变化，实心图案整体已经处于右侧，显示出无论体重是超重还是正常，糖耐量受损的病人餐后2小时血糖升高的程度与2小时胰岛素分泌水平均呈正相关，即2小时胰岛素分泌得多，同时餐后2小时血糖也高。 * 对于应该起始胰岛素治疗的患者，新指南也对胰岛素治疗的各种方案做了非常详细的推荐。在口服药治疗不达标之后的胰岛素常规治疗路径中，预混胰岛素每日1-2次注射被推荐可用于胰岛素的起始治疗，在随后的胰岛素强化治疗方案中，预混胰岛素类似物每日3次注射被推荐为一种更简单的胰岛素强化治疗方案。另外，新指南第一次推荐了胰岛素短期强化治疗方案：对于新诊断的2型糖尿病患者，如果诊断时的HbA1c 大于9% 或 空腹血糖大于 11.1 mmol/L，可以起胰岛短期强化治疗，其中除了传统的基础-餐时胰岛素强化治疗 和 胰岛素泵之外，预混胰岛素每日2-3次注射也被推荐使用。可以看到，在必威体育精装版的2013年中国指南中，预混胰岛素被推荐用于胰岛素起始及强化治疗的各个阶段。 * * * * 虽然文献2、3、4中原文没有直接提到重度低血糖，但根据文献中重度低血糖发生例数、患者数和研究持续时间可计算出来；患者的发生率也可计算出来，但患者发生率的说服力没有事件发生率强，且和其他5个研究的可比性要差些。 如EuroMix研究中，锐30BID组128例患者在26周期间发生1起重度低血糖，重度低血糖事件发生率为1/128/26?52=0.0156≈0.02(事件/患者/年)；患者百分率为1/128=0.78%； ACTION研究中，锐30BID组102例患者在34周研究期间3人发生4起严重低血糖，重度低血糖事件发生率为4/102/34?52=0.0599≈0.06(事件/患者/年)；患者百分率为3/102=2.9%； 1707研究中，锐30BID组160例患者在24周期间发生1起严重低血糖，重度低血糖事件发生率为1/160/24×52=0.0135≈0.01(事件/患者/年)；患者百分率为1/160=0.63% * 用开放、随机、多中心的平行对照法，纳入口服降糖药治疗效果不佳且未长期使用胰岛素的T2DM患者（OADs: ≤3 种, 使用≥6个月 ；HbA1c 7.0-10.0% ；FPG ≥ 6.1 mmol/L ；最近2月使用胰岛素促泌剂最大半量 ；未使用过胰岛素；BMI ≤40 kg/m2），随机接受每日晚餐前1次BIAsp30或每日睡前1次甘精胰岛素，联合二甲双胍及格列美脲治疗24周后，评价两种方案的有效性及安全性。导入期二甲双胍剂量不变；随机前2周格列美脲剂量不变 (至少4 mg/d)；最后3次早餐前SMPG ≥ 6.1 mmol/L ；至少一次 PPG ≥ 8.0mmol/L 。 * * * * * * 这是一项为期20周的随机、开放标签、两组平行组的多中心试验，目的是评估中国2型糖尿病患者使用联合BIAsp30BID和OAD方案中受试者和研究者驱动的剂量调整的疗效和安全性。入选年龄18-65岁、确诊2型糖尿病12