[家庭经济状况调查表.doc

内蒙古大学创业学院学生家庭经济状况调查表 填写要求： 1、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的院纪处分； 2、 单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章： 年 月 日 家庭所在村委会（或居委会）意见 每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等） 简述家庭经济状况 单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章： 年 月 日 乡镇街道以上民政部门或 县级以上教育行政部门意见 每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等） 简述家庭经济状况 单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章： 年 月 日 说 明 1 无特殊理由，以上三栏意见必须完整。各签章、联系电话必须完整。 2 单位必须对资料的真实性负责。 3 务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。 4 务农人员没有工作单位的，“单位意见”一栏可为空白。 困难原因填写说明： 1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。 2、各系在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在对应的栏上划×。 此列栏目由学生本人划定(困难原因及代码) 补充说明 此列由系审核划定（代码） □ 1、孤儿，无固定经济来源及无任何亲友资助 2、孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 3、残疾，且无固定经济来源 4、单亲，且无固定经济来源 5、军烈属家庭子女，且无固定经济来源 限 选 一 项 1 2 3 4 5 6、父母双双失业，且无正常经济来源 7、父母一方失业，另一方收入严重不足以维持正常学习和生活 8、遭遇自然灾害，家庭收入严重下降，不足以维持正常学习和生活的 9、父母双方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的 10、父母一方突发患重病，严重影响家庭收入，不足以维持正常学习和生活的 限 选 一 项 6 7 8 9 10 11、父亲因患重病而完全丧失劳动能力（需长期治疗） 12、父亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 13、父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 14、父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 15、父亲（健康）无固定收入且收入低下（因下岗等） 限 选 一 项 11 12 13 14 15 16、母亲因患重病而完全丧失劳动能力（需长期治疗） 17、母亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 18、母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 19、母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 20、母亲（健康）无固定收入且收入低下（因下岗等） 限 选 一 项 16 17 18 19 20 21. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗) 22、加中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎无任何收入） 23、家庭人口多(5口或5口以上)，但劳动力少(低于或等于20%) 可 多 选 21 22 23 24、本人患重病（正在治疗，需医院诊断书） 25.本人意外致残（需医院诊断书） 限选 一项 24 25 26、家居老少边山穷地区或农村特困户或城市低保家庭(需低保证明)，家庭收入，严重不足以支付基本的学习和生活费用 27、家庭个体经营者破产负债 限选 一项 26 27 28. 其他原因： 学生 填写 28 学 生 本 人 在 校 生 活 情 况 何时获哪类奖（助）学金 及等级（金额） 何时受过学院的困难补助及金额 是否已办理国家生源地信用助学贷款及办理的时间和金额 家庭及亲戚月平均供给款 每月消费额 参加勤工助学情况及其他收入 适合勤工助学的特长 该 生 家 庭 经 济 情 况 及 生 活 情 况 是否特困生（标准按家庭人均月生活费不足150元计） 辅导员（班主任）签名： 年 月 日 是否普困生 系意见 主管领导签名： 盖章： 年 月 日 学工部 意 见