[工伤康复协议机构申请审批表.doc

附件1 工伤康复协议机构申请审批表 机构名称： 执业许可证号： 执业地址： 邮 编： 法人： 联系人： 电话： 电子信箱： 单位申请意见： 领导签字： 单位盖章 年 月 日 工伤康复专家委员会评审意见： 年 月 日 社保经办机构审查意见： 年 月 日 劳动保障行政部门审批意见： 年 月 日 备 注： 附件2 工伤康复协议机构评审表 机构名称： 执业许可证号： 执业地址： 邮 编： 法人： 联系人： 电话： 电子信箱： 康复医学科配置 康复医学专业人员结构 科室名称: 康复科； 理疗科 康复病床数: 科室面积: 病房区 ㎡ 治疗区 ㎡ 科室总人数: 医生人数: ；护士人数: ； 治疗师人数: ；工程技术人数: ； 职称结构： 高级 人；中级 人；初级 人 硕士 人；博士 人 专科治疗设置(已有者打√): 基本康复业务情况： 功能评定室； 理 疗 室； 运动治疗室；作业治疗室； 语言治疗室；心理治疗室； 康复支具室；针炙治疗室； 推拿治疗室；工娱治疗室； 音乐治疗室；其他 月门诊人次: 月治疗人次: 年住院人次: 人均月住院费： 年业务总收入： 药费占收入比例： 已开展治疗项目(已有者打√) 主要康复病种(已有者打√): 理疗;运动;作业;语言;心理;工程; 针炙;推拿;娱疗;音疗;其他 神经康复;骨科康复;烧伤康复;儿童康复； 老年康复;心肺康复;其他： 评审得分： 科室设置 分；人员配备 分；诊疗场地 分；器材与设备 分； 诊疗项目 分；业务管理 分；诊疗质量 分；评审总分 评审结论： 年 月 日 附件3 广东省工伤康复协议医院 准入评审综合评分表 一、必备条件 标 准 是 否 1.病床设置≥30张 2.治疗师数量≥10人 3.康复医师≥5人，其中高级职称≥2人 4.康复治疗业务用房面积≥500㎡ 5.独立设置康复评定室、运动治疗室、作业治疗室、理疗室 注：必须同时具备上述5项必备条件的医疗机构方可参加工伤康复协议医院准入资格评审综合评分。 二、综合评分表 达标标准 分值 记分办法 得分 一、科室设置（20分） 20 　　　　　　　　 　　 1.病床设置 10 达到30张记10分；每超过10张加1分，最多加2分。 2.康复评定室 2 单独设立记2分。 　　 3.理疗室 2 单独设立记2分。 　　 4.