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侵袭性真菌感染概述 首都医科大学附属北京安贞医院 左大鹏 ? 真菌在自然界分布极为广泛，将近有 20 万种，大多数对人是无害的，仅有 150 种可以引起人和动物致病。什么是真菌？真菌是指有细胞壁、不含叶绿素、没有根茎叶，以寄生或腐生的方式生存，培有有性和无性的方式进行繁殖的真核细胞类的微生物。我们整个的生命体分为原核生物和真核生物，真菌和我们人一样都属于真核生物。 第二，真菌的分类，按照生物学的分类原则，可以分为给、门、纲、目、科、属、种。真菌当然属于真菌界，目前真菌门可以分为五个衙类，或者五个亚门。 18 纲， 68 目，这五个亚门分别是鞭毛菌亚门、接合菌亚门、子囊菌亚门、担子菌亚门和半知菌亚门。在上面五个亚门中只有半知菌亚门、子囊菌亚门和接合菌亚门与人类的真菌感染有关系。 按照细胞的形态和生长方式真菌可以分为单细胞和多细胞两大类。酵母菌属于单细胞真菌，其中又包括酵母菌和类酵母菌两类，目前已知有 1000 多种，类酵母菌通过母细胞长出芽体繁殖，并延长成芽体，称为假菌丝。假菌丝联接在一起称为假菌丝体。我们看左下面这样一个模式图，是假酵母菌菌丝的形成过程。这边是一个显微镜下所看到的一个类酵母菌的菌丝，还有大小不同的孢子。 类酵母菌的菌落形态和酵母菌的菌落形态基本上是一致的。不同的是类酵母菌他的假菌丝可以伸进到培养基里面，所以又称为假丝酵母菌，假丝酵母菌就是念珠菌，专业名称上我们叫做假丝酵母菌。但是在临床习惯上大家都称叫念珠菌，实际上念珠菌就是假丝酵母菌。在酵母菌当中对人致病主要是白色假丝酵母菌，或者叫白色念珠菌和新型隐球菌。我们看这是一个白色假丝酵母菌的一个形态图。这是一个隐球菌的形态图。 第二大类就是霉菌，霉菌又称为丝状真菌，它是一个多细胞的真菌了，它有菌丝和孢子。现在地球上有 45000 种以上的霉菌。霉菌中间和我们临床有关的常见的有致病性的霉菌主要是根霉、毛霉、曲霉、还有青霉。曲霉又是一大类，我们说曲霉的曲霉军菌属，其中又有烟曲霉、黄曲霉和土曲霉。 第三类叫双相真菌。也就是说这种真菌它在不同的温度条件下可以产生不同的形态学的特点。你比如说在，它在 37 度和在人体内部寄生的话会产生酵母菌，但是它在室温，一般我们室温指的是 16 度到 24 度这样一个条件下它会变成霉菌，出现菌丝相。所以它在不同的温度条件下它又表现出两种的形态，所以我们叫做双相真菌。既有双相真菌特点的致病菌有皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌，还有申克氏孢子丝菌，马尔尼菲青霉菌等等。这张图是皮炎芽生菌的一个形态，这张图是马尔尼菲菌的一个形态。 上面我们是简单的介绍一下真菌的一些基本情况，特别是与我们临床有关的一些致病性的真菌。下面我们来介绍侵袭性真菌病。所谓的侵袭性真菌病当然又叫做侵袭性真菌感染，是指的这个真菌进入到我们身体的内部，生成组织，比如说皮下、黏膜、肌肉、内脏所引起的感染。这些年来由于造血干细胞的移植，实体器官的移植，高强度的免疫抑制剂的使用以及化疗各种导管的这个应用，以及我们在治疗当中使用的大静脉直管和保留尿管这些原因，临床上的这种侵袭性真菌感染的发病率有明显的上升。 文献报告侵袭性真菌感染占医院获得性感染的 8% 到 15% 。其中以念珠菌和曲菌是主要的。分别占 91.4% 和 5.9% 。大家从这个数字可以看到。念珠菌仍然是医院内真菌感染的主要的条件致病菌。根据我国感染监测网的分析，医院内的真菌感染从 90 年代初期的 13.9 个百分比，上升到 90 年，年代末期的 24.4% 。据文献的统计，深部的真菌感染的发病率每年都要增加或者叫增长 10% 到 20% 。所以侵袭性真菌感染已经成为我们医院感控方面所面临的一个严峻的挑战。也是我们临床医生所面临的一个新的问题。 这张图表是一个国外的文献它从 1979 到 2001 年，我们看到有三条线。这条红线是革兰氏阴性菌的发病率。这条蓝线是革兰氏阳性菌的发病率，我们看到在 90 年代以后，细菌的感染率趋势在上升。但是它最近这些年它比较平缓，甚至革兰氏这个阴性菌的这个发病率有所下降。但是我们看一条黄线，这是真菌的感染。真菌的感染是一个持续上升，特别在 90 年代以后上升的速度更快的。这是国外的一个文献。 那看看我们国内，首先我们看念珠菌仍然是我们院内血源性感染第四位，死亡率是处于第一位。真菌的感染的死亡率要明显的高于细菌的感染的死亡率。曲霉是第二位的仅次于念珠菌的，它的死亡率应该高达 60% 到 90% 。那我们看一条曲线，就是关于曲霉的一条曲线，我们看到上升的一个趋势。 侵袭性真菌感染容易发生在哪些人，是一些高危人群的，或者我们称为宿主因素，也就是说这样一些病人他很容易发生侵袭性真菌感染，比如粒细胞缺乏，所谓粒细胞缺乏指的外周血粒细胞小于 0.5 乘以 10 的九次方每升，常见于骨髓