创伤性下丘脑损伤创性下丘脑损伤.doc

创伤性下丘脑损伤(traumatic hypothalamic injury， THI)是重症颅脑外伤的一个特殊类型，除颅脑外伤外，还伴有因下丘脑功能受损引发的一系列特殊临床综合征，病死率和致残率居全身性创伤首位。医脉通小编对《临床误诊误治》中的一篇文章进行了整理，以飨读者。 一、文献检索策略及分类 检索中国知网从建库到2013 年10 月与THI 相关文章，检索内容为颅脑创伤合并下丘脑损伤临床分析。依据作者分析侧重点不同，可分为3 组: 1组为确诊THI 的全面讨论。共检索到18 篇文章604 例，死亡78 例。2 组为颅脑外伤后专门讨论尿崩症的文章，共有16 篇文章258 例，死亡17 例。3 组为脑外伤后低血钠综合征和脑性耗盐综合征等文章，共8 篇文章277 例，死亡10 例。2 组和3 组的作者认为颅脑创伤后产生继发症状的原因是发生了下丘脑损伤，所以也将其归入THI。 二、THI 的定义 传统教科书对THI 的定义为遭受颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头部受暴力打击，直接伤及丘脑下部，而出现的特殊临床综合征。显而易见，这只是针对原发性THI 而下的定义。在临床工作中，继发性THI 更为多见，如果将其涵盖，完整的定义应该是遭受颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头部受外力打击，直接伤及丘脑下部或因脑外伤后颅内血肿、水肿、颅内压增高等使丘脑下部血供受到影响，产生继发性缺血及损害而出现的特殊临床综合征。 三、THI 的分型 原发性THI ?由下丘脑直接受到创伤所致，临床较为少见。有文献报道20 例THI 仅有4 例为原发性THI。章剑剑等报道1 例枪击致原发性THI，朱伟杰等报道1 例烟花爆炸致原发性THI。上述6 例均有脑干损伤，且伴有鞍区及附近部位颅底骨折，损伤以微小出血性改变多见，可能与细小穿通支血管撕裂有关。CT 检查示丘脑下部异常信号或MRI 检查表现为局部斑点状高信号。 继发性THI ?临床发生的THI 多为继发性，故首先要处理原发病变。防治颅内血肿、脑挫裂伤和脑水肿所致的颅内压增高是继发性THI 治疗的关键，同时也是防止继发性THI 发生的决定性措施。 四、流行病学特点 医学界对于THI 的认识和讨论起自二十世纪九十年代。国内、外学者首先是对脑外伤后出现的尿崩症、高钠、低钠等影响抢救成功率的非手术治疗因素进行专题讨论，后逐步认识和提出了THI的整体诊断概念和治疗原则。目前为止，虽然专题文献资料汇总仅有千余例，但是对于THI 的发生和临床表现已有了较全面的认识，很多学者都提出了规范的诊断意见和完整的治疗原则及护理重点。 THI 的发生率 ?THI 的发生率目前尚无全面的统计资料。统计2008—2013 年我院病例资料THI 患者占同期颅脑外伤患者的3.4%。有文献报道THI 占颅脑外伤的7.4%。但由于样本数和资料数过少不足以反映整体情况。很多学者在总结中谈到由于THI 是颅脑外伤的一部分或继发于颅脑外伤，临床表现易被脑损伤的症状和体征掩盖，故漏诊和误诊的可能性都存在。另有学者认为重型颅脑损伤合并下丘脑损伤不少见。因此，临床在救治颅脑外伤患者的第一时间，应该想到和注意观察有无同时存在下丘脑损伤。 THI 的预后 ?THI 的预后受多种因素影响，与颅脑原发损伤程度有很大关系。所以本文没有对预后伤残情况进行具体分析。但部分资料显示，THI患者出院时恢复良好者比例为13.0%、32.0%、36.0%、41.0%、44.0%、55.0%和95.0%。 THI 的病死率 ?THI 病死率我院为20.0%。本文1 组资料显示THI 的病死率为12.9%。事实上由于各医疗单位收治患者的病情和治疗情况不同，病死率的报道有较大差异，在2.2% ~41.0%。THI 的死亡原因主要为中枢性呼吸循环衰竭及多器官功能障碍综合征等。 五、THI 的临床表现和处理原则 1、高热 ?THI 引起的高热常规使用解热药无效，应采用各种物理和药物方法将患者体温控制在38.5以下，以控制下丘脑的过度兴奋状态及发作性自主神经功能紊乱，降低脑耗氧量和乳酸堆积，减轻酸中毒。亚低温(32 ~34)治疗:急性重症脑血管病采用亚低温治疗的实验和临床应用是近年研究的一个热点。研究发现亚低温的保护机制是多途径的，能降低脑耗氧量和乳酸堆积，减轻酸中毒，维持正常脑血流和能量代谢，还能减轻血脑屏障的破坏，特别是伴昏迷的患者，及早采用亚低温治疗，对脑的保护作用可在一定程度上降低患者的致残率、病死率。国内很多专家采用此方法治疗高热都收到较好的效果。物理降温:采用冰帽、冰毯持续冷敷。药物治疗:可持续小剂量使用冬眠药物，如氯丙嗪25 ~50 mg，肌内注射或静脉滴注，每日2次，儿童每次0.5 ~ 1.0 mg/ kg。效果不佳者可试