前列腺电切止血技巧.doc

TUR技巧(一) 前列腺增生经尿道电切止血方法 ，最关键的一步是及时电凝止血，以使视野清晰，使电切能顺利地进行。术血量，多采用Desmonol比色法计算。正常情况下，TURP术中每切除lg腺瘤组织失血约9．5ml，TUVP术中，每切除lg腺瘤组织，失血约2．95ml。因此，熟练掌握止血技术是十分重要的。 一、前列腺的血液供应 1．动脉： 前列腺动脉来自髂内动脉的分支膀胱下动膜支：供血给前列腺边缘部腺体及精阜平面之尿道。②尿道支(又称内支)：在膀胱颈部与前列腺交界处，,5点和7点钟部位。以直线方向走向尿道，然后沿尿道纵轴方向走行，沿途发分支供应l／3的侧叶前列腺组织和该段的尿道和精阜。 2·静脉：前列腺的静脉有多交通支，包括阴茎背静脉及其它骶髂部的静侧韧带静脉丛，前列腺静脉丛和阴茎背深静脉相汇合前列腺带下，成为网状静脉丛，又称Santorini氏静脉丛。此静脉与被膜内静，经膀胱下静脉，沿侧韧带回流入髂静脉。少数前列腺静脉后支可与痔静脉及骶髂部的静脉Batson’s静脉丛交通。前列腺癌可通过Batson，s静脉丛转移至骶骨及髂骨。 二、出血部位 ． 1．静脉出：静脉内压力通常在10厘米水柱左右，电切术中开放的静脉在洗压作无应用高压还是低压，其压力均超过静脉内压，部分静脉的管壁被压迫闭合，无法放静脉进行止，少数静脉口径较大，若在镜下也可试行凝。 ①粘膜下静脉：对膀胱颈进行观察，很容易看到一组粘膜下静脉丛。静脉充盈的情况差别很大。如受到迅速增大的腺瘤压迫，影响静脉回流，有时可发展到曲张的程度 ②腺体内静脉：存在于腺体内，与动脉伴行，术中很难观察到。 · 切至包膜时可见到静脉窦，这些血管壁很薄，埋藏在疏松的3点至5点和7点至9点之间，大约在膀胱颈的中部。血管的口径小者l～2mm；3～5mm。2．静脉窦出血在正常的切过程中，不会遇到静脉窦，只有在前列腺包 视野立即模糊不清。 3．动脉出血电切术中最常见的动脉出血部位是在邻近膀胱颈部和前列腺 5点钟和7点钟附近前列腺动脉分支进入的部位，以及前列腺包膜层 在电切术中，动脉出血的征象是：①见到被切割的小动脉开口；②见到小动 脉喷血的部位；③看到云雾状出血或血柱为对侧动脉出血的征象；④灌洗液迅速 变成红色；⑤在切割组织时出现暗红一片。 三、失血量的汁算 ：常用的方法是。Desmonol比色法：计算公式ml） 1．镜下观察粘膜静脉曲张重，手术刚开始即出血明显，灌洗液呈深红色， 2．切超过l，估汁术还需30分钟至1甚至更长时，且灌洗液时红，时淡，应考虑失血较多； 3．术中动脉出血未及时电凝血，或多处静脉窦切开，则出血较多。 ’ · 4．根据术前测定的前列腺体积，TURP按每切1克组织失血9．5ml计算，TUVP按每切1组织失血2．95ml汁算，预计手术失血量 前列腺体积测定方法为： 、 经腹超前列腺体积=0．52×(三径线乘积) 经直肠超有列腺体积=0．70×(三径线乘积) 四、止血方法 1．静脉和动脉常同时被切断。但只有动脉出血被凝固后，明显减低灌洗液流速，才能看到静脉出血。此时可见有红色云雾样出血处，这些小的点如果很多，术后出血也可以相当多。只要用凝流轻轻碰一下，即可止血，这对减少术后出血很有意义。 · 2．静脉窦出血：静脉窦损伤多发生在手术的末期，大部分腺瘤已完全清除，在清除靠近包膜的残存腺瘤时发生静脉窦损伤。此时前列腺包膜穿孔，重出血，灌洗液迅速转成暗红色，视野立即模糊不清。静脉窦损伤后，血管腔呈不规则的裂隙状，周围可见发亮的脂肪组织。静脉窦血管壁很薄，没有弹力层，故电凝不易使之闭合。相反常使血管腔更加扩大，静脉窦出血更加刷，因此不宜直接电灼静脉窦。可试用以下措施：①对较小的破损静脉窦，可试用侧面加压电灼法，即在静脉窦周围电凝，并向心靠拢，以焊接破损的静脉窦，一般难以成功。 ②填塞法：在静脉窦附近切下一小块组织，放入静脉窦腔中，象瓶塞一样，此法似乎很简单，实际操作当困难。首先，所切组织块的小必须与静脉窦的管腔大小相适应。第二个困难是如何才能使此组织块保持在静脉窦内，可将其边缘予以电凝。第三，栓子是否会脱落进较大静脉内，随循环栓塞其他器官。因 ③压迫法：若电切尚未完全结束，可用左手指经直肠压迫出血侧前列腺，可 腺体组织，抽吸出腺体残块后，插入Foley’S呈尿管，牵拉压迫，一般可立即止5分后，冲洗液可清亮或淡红。 3．动脉出血：电切术中造成视野不清的一个主要原因常是动脉出血。因动 继续出血。动脉出血如不立即电凝止血，失血量即会迅速增加，视野立即模糊不 清，切割不能继续进