医疗互助活动用各种格表格.doc

唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位汇总表 县（市）区、市级产业系统工会：（盖章） 活动期限：自 年 月 日至 年 月 日 序号 单位名称 代办员姓名 联系电话 在职职 工人数 在职会 员人数 参加活动职工人数 参加活动农民工人数 交纳互助金总额（万元） 累计获得补助人数 累计获得补助金总额（万元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 注：本表为代办点及办事处通用，本级留存一份后，报上一级备案。表一 唐山市职工重大疾病医疗互助活动 团体申请表（第 期） 单位序号: 单位名称 （盖章） 交款日期 年 月 日 工会主席 姓 名 联系电话 申请单位 地 址 邮政编码 经办人姓名 联系电话 单 位 在职职工总数 人 其 中 在职职工 参加活动的人数占在职职工总数比例 % 农民工 交款统计 交费 标准 40元/人·期 交款总额 元，大写： 20元/人·期 交款总额 元，大写： 交款人数 人 合计（元） 较上期在职职工增（减人数） 人 较上期参加互助增（减）人数 人 较上期参加互助增（减）比例 % 办事处（代办点）意见 （盖章） 工会负责人（签字）： 单位经办人（签字）： 年 月 日 说明：1、此表由经办人填写，书写时要字迹清晰。 2、此表市直属单位、企业一式两份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份市互助中心留存。县（市）区属单位、企业一式三份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份县（市）区工会互助代办处留存，一份市互助中心留存。 3、此表可复印使用，复印时统一用A4纸。 4、参加互助的单位，报此表时要附表二《参加互助人员名册》一式二份，同时用EXCEL格式上报电子版。 表二 唐山市职工重大疾病医疗互助活动 人员名册（第 期） 单位工会（盖章）： 单位序号： 序号 姓 名 性别 身份证号码 医保卡号 是否会员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：是否会员：是工会会员的填写“是”，否则填写“否” 唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位登记表 办事处（盖章）： 单位序号 申请参加单位名称 经办人姓名 联系电话 唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金申请审批表 单位名称： 档案编号： 申请人姓名 性别 出生年月 单位序号 身份证号码 是否参加医保 医保卡号 治疗时间 年 月 日至 年 月 日 在唐山市定点医疗机构产生的费用 元，大写： 经批准转往外地诊疗产生的费用 元，大写： 费用总支出 元 删除部分 元 基本医保支付 元 大额医保赔付 元 自负部分 元 受助次数 第 次 比例 方式 最高补助 限 额 30% 25% 20% 15% 补助 救助 是否工会会员 会员补助5% 重大疾病互助实际支付 元，大写： 所在单位 工会意见 （盖章） 经办人 年 月 日 办事处 审批意见 （盖章） 经办人 年 月 日 互助服务中心审批意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 说明：1、补助金额3000元以下的，由办事外负责审批；补助金额30