儿科医疗文件书写分析.ppt

内 容 病历书写规范 住院病历的书写要求 入院记录的书写要求 病程记录的规定 知情同意书 医嘱 住院病案首页的填写 病历书写—定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历—重要意义 最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。 病历—重要意义 医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。 是医院评审的重要内容 病历书写的基本规范 1、按规定的格式书写。 2、客观、准确、真实、及时、完整、规范。 3、住院病历使用黑色墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用黑色油水的圆珠笔，计算机答应的病历应担反应和病历保存要求。 4、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写错误处，用双线划掉，不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹。 病历书写的基本规范 4、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 门（急）诊病历书写要求及内容 1、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 2、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历书写要求及内容 4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 儿科住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（包括疑难病例讨论、会诊记录、死亡讨论等）、知情同意书（早产儿用氧、输血治疗等）、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 儿科住院病历完成时间的要求 儿科住院病历书写内容及要求 入院记录 — 是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 — 书写形式：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 儿科住院病历书写内容及要求 病程记录 — 首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 — 日常病程记录：首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。（危重病人记录时间应具体到分钟） — 上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 儿科住院病历书写内容及要求 疑难病例讨论 — 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 — 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 儿科住院病历书写内容及要求 转科记录 — 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 — 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等