口腔种植病历书写规范解析.ppt

口腔种植病历书写规范 连云港市口腔医院 2016-05-12 目的 记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿 重要性 医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器 背景—概念转换 法规: ?执业医师法?-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 ?医疗事故处理条例?-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 ?民事诉讼证据若干规定?-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据 背景—概念转换 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流 病历记录重要性 医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据 口腔种植技术管理规范?2013年4月23日 技术管理基本要求 开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。 对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗知情同意书。 病历书写的注意事项 法律意识 真实客观 医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变 医患关系的改变 举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误) 真实: 严肃认真,严谨科学 及时: 随班记录,随时记录 详细: 不厌其烦,详细记录 签字: 随时交代,随时签字 要点和原则 保证真实 多查 详细记录 多想 随时记录 多记 随时交代 多谈 随时签字 多签 书写规范 避免涂改 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 　　医学术语 　　医学规范 字迹清楚 书写规范 避免涂改 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处 口腔种植病历的内容 口腔种植病历的内容 一般项目 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史 专科检查 辅助检查 诊断 治疗计划 术前谈话：知情同意书 手术记录（Ⅰ期、Ⅱ期） 修复治疗记录 随访复诊记录 总结 重视 科学 真实 详细 规范 谢谢聆听！