[连云港市职工基本医疗保险定点医疗机构年审表定).docVIP

定点单位代码： 连云港市城镇职工医疗保险定点医疗机构 年 审 表 （ 2016年度 ） 单位名称 报送时间 连云港市医疗保险管理处制 填 表 说 明 一、本表下载后用A4纸打印，填写前请仔细阅读填表说明，按要求如实填写相关信息，不得涂改。 二、“年审时间”指向市医疗保险管理处递交本表的时间；“定点时间”为定点医疗机构取得定点资格的时间，以上时间格式均为“XXXX年XX月XX日”。 三、“医疗机构类别（等级）”中类别为：医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生所、其他,并标注是综合、中医、专科【如：医院（综合）】；等级指由卫生行政部门确定的级别（一、二、三）和医疗机构评审委员会评定的等次（甲、乙、丙等），按X级X等、无等级分类填写，无评审证明材料者不填写。 四、“医保负责人”指医疗机构内部负责具体日常医保管理的人员。 五、递交本表时，须同时按年审要求提供相应的证明材料原件及复印件（统一A4纸复印，并加盖单位公章）。 医疗机构名称 医疗机构地址 所在区 法定代表人 医保 联系电话 计算机维护人员 联系电话 单位联网电话 所有制 执业许可证号 性质 营利 □ ；非营利□ 医疗机构类别 类别 定点时间 2 3 4 5 注：1.“人员性质”填写：在职、退休返聘、其他。2.如人员数量超过本表，可按本表格式另附花名册，并在本页注明“其余见附表”；3.如从业人员异地参加社会保险或未参加社会保险需写明原因，并附相应的证明材料。 定点医疗机构 负责人签字 本人确认本单位提交的定点医疗机构资格年审表中所填内容及附件属实。 法定代表人： 单位公章： 年 月 日 医疗保险管理处审核意见 经办人： 年 月 日 定点医疗机构年审资料目录表 单位名称（盖章）： 序号 资料名称 单位提供情况 审核情况 1 法定代表人身份证 2 医疗机构证“√”。