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血液透析与营养 1 透析患者营养不良十分常见，发生率约占1/3，导致患者住院率及死亡率明显升高，且经处于慢性炎症、疲劳、创伤难以愈合中。其发生原因主要有以下三个方面： 营养物质吸收减少 ?过分的饮食限制使得营养物质摄入减少或不均衡；透析不充分，尿毒症毒素以及药物使用、精神抑郁等因素刺激使得胃排空延迟或时常腹泻，营养物质吸收障碍。 营养物质丢失增加? 在透析排毒、除水的同时，一些小分子的营养物质如氨基酸、VitB12等也可同时被透出。如血液透析5小时将丢失6-8g氨基酸，若有消化道出血存在，其100ml全血相当于14~17g蛋白质。 蛋白质分解增加? 代谢性酸中毒，内分泌紊乱如生长激素、胰岛素样生长因子-1、甲状旁腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等增加以及慢性炎症状态均可引起患者蛋白质分解增加致营养不良发生。?透析患者营养不良的原因与厌食、感染、代谢紊乱、透析中营养物质的丢失等有关，也与透析膜的不相容有关。其中最主要的是进食量不足，达不到机体的最低需要量。临床上透析者营养不良时会发生诸多不良后果，如抵抗力下降，常合并细菌感染，甚至霉菌或结核感染，且感染后不宜控制；还有体力下降，患者常感疲乏，工作精力下降，严重者生活不能自理；心理上易产生自卑及精神上的困扰，生活质量下降，失去生活乐趣。营养状况好者可正常透析数十年，而营养状况差者，其尿毒症合并症和死亡率均增加，病人寿命明显缩短。因此，患者在做好充分透析的同时，要掌握好有关的饮食常识，注意热卡和各种营养要素的摄取，以防治营养不良的发生。 ? ?对尿毒症合并营养不良者，应尽可能寻找并纠正导致营养不良的可逆因素，治疗伴发病，强调早期透析和充分透析，并给予营养补充，包括口服和非肠道两种补充法。 经口补充? 口服必需氨基酸是最简便易行、且最符合生理的方法，透析患者每天要补充15~20g的必需氨基酸；其次要优质高蛋白、高热量、多维生素等合理、平衡膳食，以加强蛋白质的利用和减少分解代谢。 （2） 非肠道补充? 适用于不能很好进食或胃肠吸收不好，而营养状况差的透析患者或高分解状态透析患者。静脉给予氨基酸、脂肪乳、高糖，并加用适当的电解质及维生素，补充左旋肉碱，使每日提供给机体的总热量在100~140kj/kg.d之间，以保证机体供能，避免出现负氮平衡。 ? ?透析患者饮食质量的高低直接影响着病人营养状况的好坏，因此，透析患者要掌握有关饮食常识，注意热卡及各种营养要素的摄取。具体应做好以下几点： 蛋白质的摄取? 未透析的尿毒症患者蛋白质摄入量为0.8g/kg.d，而血液透析后蛋白质摄入量应为1.2g/kg.d，其中50%为高生物价蛋白，其每次血透前的BUN应达26.8mmol/L，体重保持在理想水平。对腹膜透析者，蛋白质摄入量应为1.2~1.5g/kg.d，血BUN应达28.6mmol/L。 总能量的摄入? 包括蛋白质、脂肪及糖，一般透析患者热量摄入应为96.3~11.3 kj/kg.d。其中糖提供的热能应占总热量的55%~60%，且以复杂的糖类为主（如纤维、多糖等）；脂肪提供的热量不超过30%，其中饱和脂肪酸不超过10%。 水、钠摄入? 正常人每天钠摄入约为2~6 g，透析病人应视具体情况而定。有残肾功能，每日尿量超过1升，可轻度限水（2L/d）,限钠（3~4g/d），并同时应用利尿剂；无尿血透患者应限水（1L/d）,限钠（2g/d），控制透析期间体重增加低于5%干体重。腹透患者水分能持续清除，若超滤较好，应限水（2L/d）,限钠（3~4g/d）。若超滤欠佳，则限水限钠同无尿的血透患者。 钾钙磷的摄入? 肾功能衰竭时由于排钾、排磷及VitD转化功能受限或消失，故血透患者应低钾、低磷、高钙饮食，并适当补充有活性的VitD；腹透患者因腹透液中不含钾，往往引起低血钾症，一旦发生要及时补钾。 维生素的摄入? 透析可丢失水溶性维生素，故Ronco等提出所有透析患者必须补充叶酸及B族维生素，饮食中要选择富含维生素的食物，以减少贫血及心血管疾病的发生。 总之，尽管透析患者的饮食限制较多，但仍应根据患者的依从性、并发症、经济条件和饮食习惯等加以调整，尽量做到个体化。过分的饮食限制反而导致营养不良。饮食调查应在透析开始后3~6个月进行一次，而对饮食限制的依从性应每月调查。? ? 2 血液透析患者的营养疗法还应注意的问题?（1）水：血透患者水的摄入量应加以控制。每日总进液量应为尿量加500毫升，500毫升是由皮肤和呼吸道蒸散出去。这里所讲的进液量，不仅指水、饮料、也包括食物和药物中的水分。以下介绍食物中的大致含水量： 90％—100％含水量的食物：如水、饮料、牛奶、汤、液体调味品。 75％含水量的食物：如熟莱、土豆泥、凝乳、牛奶麦片粥。 50％含水量的食物：如米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥。 25％含