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遗传资源来源披露登记表 【本文书由盈科研究院赵成伟、刘永沛、牟晋军律师提供】 请按照“注意事项”正确填写本表各栏 第②和第④栏未确定的由国家知识产权局填写 ①发明名称 ②申请号 ③申请人 ④申请日 ⑤遗传资源名称 ⑥遗传资源的获取途径 I 遗传资源取自：□动物 □植物 □微生物 □人 II 获取方式：□购买 □赠送或交换 □保藏机构 □种子库（种质库） □基因文库 □自行采集 □委托采集 □其他 ⑦直接来源 ⑧获取时间 年 月 非 采 集 方 式 ⑨提供者名称（姓名） ⑩提供者所处国家或地区 提供者联系方式 采 集 方 式 采集地（国家、省（市）） 采集者名称（姓名） 采集者联系方式 原始来源 采集者名称（姓名） 采集者联系方式 获取时间 年 月 获取地点（国家、省（市）） 无法说明遗传资源原始来源的理由 申请人或专利代理机构签字或者盖章 国家知识产权局处理意见 年 月 日 年 月 日 注 意 事 项 一、一个遗传资源一般应当填写一张登记表，但是，当遗传资源名称有多个，而其他所有栏目内容都相同时，可以仅填写一张登记表。 二、本表应当使用中文填写，字迹为黑色，文字应当打字或印刷。 三、本表第①、②、③、④栏所填内容应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照国家知识产权局批准变更后的内容填写。申请号未确定的由国家知识产权局填写申请号。 四、本表中的方格供填表人选择使用，若有方格后所述情况的，应在方格内作标记。 五、本表第⑤栏中的“遗传资源名称”为遗传资源在申请文件中的相应命名或编号。 六、本表第⑦栏中的“采集方式”指通过自行采集或委托采集的方式获取遗传资源，其中采集地必须披露至省(市)一级。 七、本表第、、栏中的“联系方式”包括通信地址、互联网地址等，其中中国国内通信地址应写明省（直辖市或者自治区）、市、区、街道、门牌号码、邮政编码；外国人通信地址应写明国别、州（市、县），邮政编码。 八、本表第栏，申请人一般应将获取地点披露至省(市)，如果申请人无法披露至省(市)，也可以只披露至国家。但是，如果遗传资源的直接获取方式为自行采集或委托采集，则必须说明该遗传资源的原始来源，并将原始来源披露至省(市)一级。确实不知道原始来源的，必须在第栏中说明理由。 九、涉及人类遗传资源的，申请人披露其来源信息时，不得公开被采集遗传资源的个人的姓名、身份证号和详细住址。 十、本表任一栏填不下时，可以使用附加页，注明如“续第⑤栏遗传资源名称”。 十一、本表第栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章。未委托专利代理机构的，申请人为个人的应当由本人签字或者盖章；申请人为单位的应当加盖单位公章；有多个申请人的由代表人签字或者盖章。 2