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第五章 以人为中心的健康服务 疾病与病人—两个不同的中心 以人为中心的病人照顾方法 健康信念与医患交流 国外很多名医都认为,医生应具备3种眼光： 用显微镜检查病人的器官； 用肉眼审视面前的病人； 用望远镜观察病人的身后，了解其背景情况. 体现医生的“全方位”或“立体性”思维方式 第一节 疾病与病人：是两个不同的关注中心 两个重要的问题： ◆ 医学模式的转变与医生关注中心的转移。 ◆ 以病人为中心健康服务的基本点。 案例1 某男性45岁,患糖尿病5年, 一直在大医院的内分泌科门诊进行治疗。数种口服降糖药物同时合用，用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医师建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。 经人介绍全科医生，该医师在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，同意专科医师的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。 但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。 患者的社会背景及心理 原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己的奋斗现已成为一家外企的管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜。 患糖尿病对他的打击很大，他担心会影响自己的前途，而医师建议胰岛素治疗使他觉得自己病情严重，可能无法胜任目前的工作，因此感到恐惧和焦虑。 全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医师商讨了胰岛素治疗方案， 最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。 本例子中我们可以发现那位专科医师只注重了患者的血糖控制，而忽略了患者本人的思想、观念等情况，导致治疗失败。 而那位全科医生除了患者的血糖外，还关注患者的经历，意愿、心理和社会环境等因素，因而治疗获得成功。 疾病和病人是两个完全不同而又密切相关的概念，是医师职责的两个中心范畴。 病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的社会学特征。 因此疾病和病人在医师的心目中具有不同的份量。 一、医生关注中心 ◆古代医生：关注病人 ※ 真正职责是照顾病人 情感安慰 ※ 用语言和手法帮助病人 ※ 重视病人的经历、体质状况、 生活方式、家庭与社会 环境、职业与经济情况等 ※ 相互信任、相互理解的朋友式的关系. 医学发展的初期，人类对疾病并不了解，也无法对疾病原因做出明确诊断，因而，最初主要从认识症状和对症状治疗着手，即解除痛苦，并在长期的医学实践中逐步学会了从认识疾病现象到把握疾病本质的各种方法。 因此，准确地发现症状，对症状进行辨别分析，了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本质，对于诊断来说具有极为重要的意义。 二、 生物医学模式：以疾病为中心 近、现代医生 ◆ 依靠先进的科学技术、特异性诊疗手段。 ◆ 关注疾病在系统、器官、组织、细胞、分子甚至基因层次上的表现。 ◆ 用病理生理学理论解释病人的健康问题。 ◆ 以发现、研究、和治愈疾病为目标。 生物医学模式的缺陷 ◆ 1、过分强调寻找疾病、过分依赖生物学指标 ◆ 2、忽视病人需要，医患关系疏远 ，注重生理疾 病评价，忽视病人综合评价 忽视病人的主观能动性，病人依从性降低， 不利于遵医 ◆ 3、医生的临床思维易于片面、封闭 忽视个人背景，削弱干预措施的效果 ◆ 成为导致过度医疗的因素之一 过多的诊断试验 昂贵的卫生服务系统 三、生物-心理-社会医学模式（以病人为中心） （一）从系统理论看人类生命 （二）病人的宏观与微观 （三）以病人为中心健康服务的基本点 进入病人世界： （四） 全科医师的“病人”范畴： （三）以病人为中心健康服务的基本点 进入病人世界： ◆ 关注病人的家庭、职业背景，病理生理、心理个性、生活的变化，各种需求、担心等对健康的影响。 ◆ 以病人的眼光看其疾患，扮演好“健康代理人”的角色，提供全方位的健康照顾，强调病人的主动性。 案例2 李医生今天正在看个病人．抓到片子就说，脑瘤复发了，并赞叹说：“谁开的手术，这样漂亮!三级的癌症平均寿命也就两年，这个五年才复发，太好了!你应该还去找他!” 病患家属当即叫起来：“医生，你不要乱讲话啊!你怎么这样啊!”眼神乱瞟她妈，意思是她妈还不知道。李医生本来挺激昂心情一