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第七章 精神分裂症及其他妄想性障碍 精神分裂症 （schizophrenia) 概述 1、病因未明 2、两个分裂（精神活动内部的分裂、精神活动与环境的分裂） 3、多起病于青壮年 4、通常无意识障碍及智能障碍 5、病程多迁延 病因 1遗传 多基因的遗传方式 2神经病理学与大脑结构的异常 额叶与中前颞叶脑组织萎缩、CT示脑室扩大、沟回增宽；PET示额叶功能减退 3神经发育的异常 患者脑皮层有不伴胶质细胞增生的细胞结构的紊乱 许多患者从幼年起就有发育问题和社会适应问题 4神经生化方面的异常 多巴胺（DA）功能亢进假说、5-HT假说 5社会心理因素 临床表现 前驱期症状 急性期症状 慢性期症状 临床表现——前驱期 类神经症的症状 个性改变 出现违反残余规则的行为 临床表现—急性期症状 特点 几乎所有的精神症状都可以出现 以阳性症状表现明显 以思维障碍为主要特点 临床表现—慢性期症状 特点 以思维障碍和阴性症状为特征 *意志减退，缺乏动力和始动性 情感平淡到淡漠 临床分型——偏执型 最常见 ，占50％以上 以相对稳定的妄想为主，妄想较为荒谬、泛化、不系统 往往伴有幻觉 多在30岁以后发病 发展慢，较少出现人格改变和衰退 治疗反应可，许多患者的社会功能保持好 临床分型——紧张型 起病急，发作性 表现为紧张性兴奋、紧张性木僵，交替或单独出现 治疗效果较其他型好 该型现已明显减少 临床分型——青春型 青春期急性或亚急性起病 思维内容离奇，思维破裂 情感改变突出，喜乐无常 行为幼稚、愚蠢、冲动，本能意向亢进、意向倒错 病情进展快，易复发 临床分型——单纯型 青少年期起病，发病缓慢，持续进行 以日益加重的孤僻懒散、情感淡漠及行为退缩为主要表现 较难早期发现，很难确诊 对抗精神病药不敏感，预后较差 常见临床分型（总结） 1、偏执型(妄想型)━━疑（幻觉妄想为主，患病人 数最多，预后较好) 2、青春型━━乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢） 3、紧张型━━僵（木僵与兴奋交替） 4、单纯型━━懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易衰退) 病例分析 青年女性，23岁，初中文化，即往体健，其姑母有抑郁症史，家人诉其近2年来无明显诱因，逐渐变得少言少语，不与人交往，孤僻离群，对亲友冷淡，不讲究个人卫生，有时发呆，不出门，不愿上班，入院查体未见阳性体征，实验室等检查未见异常。 此病人最可能的诊断是什么？ 病例分析 一青年病人，三个月前急性起病，意识清晰，表现说话难以理解，行为幼稚怪异，本能意向亢进，有片断的耳闻远方亲友声音的幻觉，觉有人跟踪。 此病人最可能的诊断是什么？你认为还应与哪些精神障碍进行鉴别？ 病例分析 30岁的男性病人，近半年来觉得有人跟踪自己，有人在屋里放了窃听器而不敢大声说话，常听见有人在议论如何对付他，因而恐惧不安，闭门不出，写信给公安局要求保护， 此病人最可能的诊断是什么？ 你认为还应与哪些精神障碍进行鉴别？ 病例分析 某女大学生21岁，无明显诱因近半年来出现失眠，学习成绩下降，孤僻、不愿与人交往，逐渐加重到不愿上学，闭门不出，言语少，有时喃喃自语，个人卫生不愿打理，对父母、亲人冷漠， 该患者最可能的诊断为什么？ 临床分型—未分化型 此型第二常见 妄想和幻觉都突出，常伴有思维联想障碍和行为紊乱 不符合以上各型的诊断 临床分型—分裂症后抑郁 在过去 1 年诊断为精神分裂症，抑郁症状发生在精神症状部分缓解后 明显的抑郁症状持续至少 2 周，且伴随有残留的精神症状 排除抑郁症和分裂情感障碍 临床分型—残留型 患精神分裂症至少 2 年未彻底缓解 精神症状明显改进，但仍表现至少以下 1 项： 个别阳性症状 个别阴性症状 人格改变 社会功能和自知力损害，但不严重 症状相对稳定至少 1 年 临床分型——阳性症状与阴性症状 阳性症状（精神功能的异常或亢进） ——幻觉、妄想、明显的思维形式障碍及行为紊乱 ——DA功能亢进为主、对药物反应好 阴性症状（精神功能的减退或缺乏） ——情感淡漠、意志缺乏、行为退缩等表现 ——DA功能改变不明显，可有脑结构的异常，对药物反应差 诊 断 症状标准 8条症状中的两条，单纯型为第9条 严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 病程标准 一个月，单纯型为1年 排除标准 沉重的帽子：诊断从宽,治疗从严 病程和预后 20%的首发精神分裂症病人 1 年内恢复，且其后的4 ～ 5年不复发； 2/3的患者能获得较好的社会功能； 总体来讲，随着时间的推移，阳性症状日益不明显，阴性症状日益突出，不需再住院治疗者仅为 10 % ～ 40%。 病程和预后 影响因素（预后较好的因素） 良好的病前适应能力 女