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癌痛治疗的现状与癌痛的评估 ????癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 ％～ 80 ％，其中 1 ／ 3 的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到恰当的止痛治疗将会对患者及家属的生活质量造成极其严重的影响，可造成抑郁、乏力、焦虑、失眠、全身情况恶化或严重干扰抗癌治疗的施行。进一步提高对癌症疼痛的认识、评估及治疗水平，将造福于广大癌症疼痛患者。 一、癌症疼痛治疗的现状 ????（一）基本情况 ????1982 年，世界卫生组织在意大利米兰成立世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会。专家委员会经讨论一致认为应用现有的镇痛药物可以解除大多数癌症患者的疼痛，同时筹划起草癌症疼痛治疗指南。 ????1986 年，世界卫生组织正式出版《癌症疼痛治疗》第一版 (Cancer pain relief) 。该书作为癌症疼痛治疗指南，提出癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。按阶梯给药是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。即轻度疼痛选择非甾体类抗炎药，中度疼痛选择弱阿片类镇痛药，重度疼痛选择强阿片类镇痛药。因此，该指南又被称为癌症三阶梯止痛治疗原则。世界卫生组织推行癌症三阶梯止痛治疗原则的倡导，得到了各国肿瘤学术界及政府管理部门的普遍赞同和支持。 ????1990 年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。 ????1991 年，我国卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》。随后十余年我国相继出台多项管理制度和政策，多次举办各种学习班和研讨会，推行世界卫生组织癌症疼痛三阶梯止痛治疗原则。经过政府部门和专家学者的共同努力，我国开展三阶梯癌痛镇痛治疗原则的努力已初见成效，我国的癌症疼痛治疗工作取得了明显的进展，医护人员在癌痛治疗的临床实践中积累了一定的经验。但是由于我国人口众多，各地区发展不平衡，工作中仍然存在很多问题，例如大量患者仍然镇痛不足、很多基层医师对于麻醉性镇痛药的使用依然心存疑虑等。因此，进一步加强癌症疼痛及非癌症疼痛知识的普及宣传，推行和完善规范化疼痛治疗工作势在必行。 ????（二）、癌症疼痛的原因及分类 ????世界卫生组织将癌症患者的疼痛分为四类，分别为肿瘤侵犯所致疼痛、抗肿瘤治疗所致疼痛、与肿瘤相关的疼痛以及与肿瘤或治疗无关的疼痛 ( 见表 ) 。多数癌症患者尤其是癌症晚期患者常合并多种类型的疼痛。 ????1. 肿瘤侵犯所致的疼痛：约占癌症疼痛的 80 ％。癌细胞直接浸润，压迫或转移可引起严重的癌症疼痛。 ????2. 抗肿瘤治疗所致的疼痛：占癌症疼痛的 10 ％。手术、放疗及化疗等肿瘤治疗可能导致患者出现疼痛。但应注意与肿瘤侵犯所致疼痛的鉴别诊断，如胸廓切开术、乳房切除术后疼痛需与肿瘤侵犯周围神经或臂丛神经鉴别。 ????3. 与肿瘤相关的疼痛：约占癌症疼痛的 8 ％。癌症患者长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等都可能引起疼痛。 ????4. 非肿瘤或治疗所致的疼痛：指肿瘤患者因合并症及并发症等非癌症因素所致的疼痛，约占癌症疼痛的 8 ％。如骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛、脊椎关节强硬症等。 表 5-1 癌痛的分类与处理  ????癌症患者的疼痛可由两种或两种以上的原因所致，而且可因不同原因导致全身多个部位疼痛。癌症疼痛的发生机制： 1. 外周疼痛感受器受刺激或传入神经纤维受损伤所致的伤害感受性疼痛； 2. 内脏神经、运动神经及自主神经受损引起的神经病理性疼痛。癌症患者的疼痛常常可能表现为伤害性疼痛和神经病理性疼痛同时并存。认识神经病理性疼痛的发病机制，有助于解释为什么一些癌症患者在肿瘤消除或损伤修复后仍然出现的疼痛症状，有助于解释某些癌症患者的疼痛程度超过神经或组织损伤可能导致的疼痛程度。疼痛的发病机制详见第一章。 ????（三）影响癌症疼痛治疗的障碍因素 ????癌症疼痛患者未得到合理镇痛治疗的主要障碍源于以下三方面。 ????1 、医务人员 ????????对癌症疼痛及镇痛治疗工作不够重视。 ????????对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法。 ????????对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识不足。 ????2 、药品供应及管理 ????????镇痛药品种不能充分满足临床需要。 ????????患者获取镇痛药尤其是阿片类镇痛药不方便。 ????????镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛治疗的药品费用。????????部分临床常用镇痛药，包括强阿片类镇痛药，未列入医疗基本用药及医疗保险基本用药范围