[IDSA2009念珠菌治疗指南二.docVIP

IDSA2009念珠菌治疗指南（）妊娠期用药 妊娠期侵袭性念珠菌感染可使用两性霉素B。绝大多数唑类，包括氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑应避免使用（孕妇用药分类为C类）。棘白菌素类在妊娠期的安全性也不明，同样为C类。伏立康唑和氟胞嘧啶为D类，禁止使用。 药物浓度监测 对于长疗程（=4周）治疗深部或顽固性念珠菌病的伏立康唑和伊曲康唑，需要监测药物浓度。口服伊曲康唑口服液者血药浓度较胶囊制剂高30％，个体间差异很大。其血药浓度一般在使用2周后才能达到稳定。其半衰期很长，故24h间血药浓度波动很小。 伏立康唑的药代动力学为非线性，且代谢存在遗传性差异，所以血药浓度在个体间差异很大。故需监测其血药浓度。 抗真菌药物药敏试验 一般需要做药敏试验的情况：分离出光滑念珠菌的，需做氟康唑的药敏。初始抗真菌治疗失败或高度怀疑唑类耐药的念珠菌感染也要做药敏。 目前，白色念珠菌耐药率较低，一般无须常规做药敏。 念珠菌尿路感染的治疗 对于无症状的菌尿症，一般无须治疗，除非患者有播散感染的高危因素。一般在易感因素去处之后，多可自愈（A-III）。 高危患者包括粒细胞缺乏、低体重新生儿、需进行尿路操作的患者，前两类患者按侵袭性念珠菌病治疗。需进行尿路操作者，建议在操作前、后数日使用氟康唑每天200－400mg（3-6mg/kg）或AmB-d（0.3-0.6mg/kg/d）（B-III）。 对于易患因素仍存在的无症状菌尿症患者，慎用影像学检查评估泌尿系是否存在坏死、真菌球或尿路畸形（B-III）。 有症状的菌尿症患者，怀疑存在播散性念珠菌病时，按念珠菌血症处理（A-III）。 氟康唑敏感的念珠菌所致的膀胱炎，口服氟康唑200mg（3mg/kg）每天，疗程2周（A-III）。氟康唑耐药者，AmB-d 0.3-0.6mg/kg/d，疗程1－7天，或口服氟胞嘧啶25mg/kg qid7-10天（B-III）。一般不需要使用两性霉素B膀胱盥洗，但在氟康唑耐药菌株尤其是光滑念珠菌感染时可能有益（B-III）。 氟康唑敏感菌株所致的肾盂肾炎，口服氟康唑200－400mg/d2周（B-III）。氟康唑耐药菌株，尤其是光滑念珠菌感染，可选择AmB-d（0.5-0.7mg/kg/d），可联合使用氟胞嘧啶25mg/kg qid；或单用氟胞嘧啶25mg/kg qid 2周。 对于真菌球，强烈建议外科处理。可使用氟康唑200－400mg/d，或AmB-d 0.5-0.7mg/kg/d（可联用氟胞嘧啶25mg/kg qid）。若盥洗可达的部位，可在系统治疗基础上，使用AmB-d（浓度50mg/L，无菌水配制）盥洗治疗。疗程至症状消失、尿培养阴性。 慢性播散性念珠菌病的治疗 临床稳定病例建议氟康唑400mg（6mg/kg）每天。急性病例或顽固性病例可用AmB-d（0.5-0.7mg/kg/d）或LFAmB（3－5mg/kg/d）。也可先用AmB1－2周，而后续以口服氟康唑（400mg/d）。 阿尼芬净（负荷量200mg，之后每天100mg）、米卡芬净（100mg/d）或卡泊芬净（负荷量70mg，之后50mg/d1－2周）也可作为初始治疗，病情改善后续贯以氟康唑口服。 疗程续持续数周至数月，直至出现钙化或病变消失（A-III）。疗程不足会导致感染复发。 慢性播散性念珠菌病患者需进行化疗或干细胞移植时，抗真菌治疗需继续并覆盖整个高危期。 中枢神经系统念珠菌感染的治疗 推荐使用LFAmB（3－5mg/kg/d），联用或不联用氟胞嘧啶25mg/kg qid作为初始数周的治疗。治疗有效后，可降级为氟康唑400－800mg/d口服。治疗直至所有症状体征消失、脑脊液正常、影像学正常为止。同时移除感染的脑室引流装置。 呼吸道分泌物找到念珠菌的意义 念珠菌肺炎或肺脓肿非常少见。而对于机械通气的重症患者，支气管树中念珠菌定植非常普遍。肺的先天性免疫系统能有效清除定植念珠菌而很少出现念珠菌的组织侵袭。念珠菌肺炎或脓肿很少是由于吸入或口咽部念珠菌所致，大多是由血行播散性念珠菌感染累及肺所致。 念珠菌肺炎的诊断必须经组织学检查才能确立。 相对念珠菌肺炎而言，气道念珠菌定植和/或呼吸道分泌物被口咽部念珠菌污染非常常见。但临床上，常常有呼吸道分泌物培养阳性的发热病例在没有其他侵袭性感染证据的情况下使用抗真菌治疗。大量的前瞻性和回顾性研究，包括尸检表明，呼吸道分泌物念珠菌生长的阳性预测价值非常差，包括支气管肺泡盥洗液在内。 基于上述结果，本指南建议：不能单以呼吸道念珠菌培养结果来决定是否使用抗真菌治疗。 皮肤、黏膜念珠菌病的治疗 口咽部念珠菌病 轻症病例，推荐克霉唑含片（10mg 每天5次）、制霉素悬液（100000U/mL，4－6ml/次，1天4次）或制霉素含片（200000U/片，1天4次）治疗7－14天。 中、