健康体检表模版.docx

附件4健康体检表模版姓名： 编号□□□-□□□□□体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟□日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年）毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 □□□□□脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体 眼 底*1正常 2异常 □ 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 □淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □肺桶状胸：1否　　2是□呼吸音：1正常 2异常 □罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 □□腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 □乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常 □阴道1未见异常 2异常 □宫颈1未见异常 2异常 □宫体1未见异常 2异常 □附件1未见异常 2异常 □其 他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心电图*1正常 2异常 □尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L肾功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮