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一、肺血栓栓塞症定义及发病机制 （一）定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：主要是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括血栓、脂肪、羊水、空气以及瘤栓等。 血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE）：指来源于静脉系统或右心的血栓脱落堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床和病理生理综合征。 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：大部分PTE主要是来源于下肢的深静脉血栓。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE可视为一个疾病的两个阶段或不同阶段的表现，合称为静脉血栓栓塞症。 （二）发病机制 大部分VTE都有一定危险因素，包括获得性危险因素和遗传性危险因素。 1. 获得性危险因素 （1）高危因素（OR10） 1）患者因素：无。 2）环境因素：骨折（髋或下肢）、髋/膝关节置换、腹部大手术、创伤、脊髓损伤。 （2）中危因素（OR 2-9） 1）患者因素：慢性心衰/呼衰、激素替代、恶性肿瘤、避孕药、瘫痪、VTE史。 2）环境因素：膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗。 （3）低危因素（OR2） 1）患者因素：高龄、肥胖、怀孕/产前。 2）环境因素：卧床3d、久坐少动、腹腔镜手术。 下图为不同手术后发生DVT机率，图中可见膝关节置换术后60%可发生DVT，全髋置换后超过半数可以发生DVT，普外科手术四分之一可以发生DVT。 下图为普外科手术和髋部手术发生DVT对比。髋部手术发生DVT几率高，形成致命性PTE几率也较高。 进行有效预防后全髋置换术后VTE发生率明显下降，几乎没有致死性PTE发生。 2. 遗传性危险因素 （1）抗凝因子缺乏：PC、PS、AT缺乏。 （2）凝血因子缺陷：凝血酶原G20210A突变、异常纤维蛋白原血症。 （3）纤溶因子缺陷：纤溶酶原降低、PAI-1升高。 （4）酶类异常：高同型半胱氨酸血症。 下图为大样本病例研究，急性DVT或PTE患者危险因素较多，有接近40%的病例存在三种以上危险因素。危险因素越多越容易发生VTE。 应如何疑诊PTE？疑诊后应采取哪些措施？应如何求因？ 二、肺血栓栓塞症的诊断策略及评价 （一）诊断流程 肺血栓栓塞症诊断流程包括疑诊、确诊、求因，见下图。 （二）PTE的临床表现 1. 症状 PTE临床表现复杂，特异性差。下图为常见症状发生率，其中＊肺梗死“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）发生率30%。 2. 体征 PTE体征主要是发生PTE以后对心脏和呼吸的影响。 （1）呼吸急促。 （2）心动过速。 （3）血压变化，重者可出现血压下降、休克。 （4）发热。 （5）肺梗死所致，38℃左右，可持续超过1周；除栓塞早期可能高于39℃外，持续39℃以上者很少。 （6）颈静脉充盈或异常搏动。 （7）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音。 （8）哮鸣音，细湿啰音。 （9）呼吸音减低。 （10）胸腔积液的相应体征。 3. DVT相关表现 （1）患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛。注意测量双侧大小腿周径（标准测量位置：胫骨粗隆下10cm）。 （2）浅静脉扩张。 （3）皮肤色素沉着。 （4）行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 （三）疑诊PTE （1）危险因素。 （2）临床症状谱： 1）PTE的临床症状谱非常广，从无症状到猝死。 2）高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛对诊断有重要提示意义。 （3）结合D-dimer、ECG、胸片、动脉血气分析等筛查手段可初步疑诊PTE或排除其他疾病。 　■ PTE临床可能性评分（Well’s评分） 项目 评分 临床DVT症状、体征（下肢周径增大和深静脉触痛） 3.0 HR100bpm 1.5 制动（卧床3天）或4周内手术 1.5 有以前诊断DVT或PTE 的客观证据 1.5 咯血 1.0 肿瘤（正接受治疗或过去6个月内已停止) 1.0 与其他可能的诊断相比，PTE 可能性更大 3.0 预测可能性分级：低度可能2分；中度可能2～6分；高度可能6分。 （四）PTE诊断的筛查手段 PTE诊断的筛查手段包括D－二聚体（D－dimer）、ECG、动脉血气、X线胸片和超声检查。 1. D-dimer （1）D-dimer ≤500μg /L（ELISA法）可基本除外PTE。 （2）对诊断PTE敏感性高（92％～100％），特异性低（60％）。 （3）30～39岁人群中， D-dimer 诊断PTE的特异性72％，而70岁人群中特异性仅14％。 ■ D-dimer升高的其它情况 （1）弥散性血管内凝血（DIC）。 （2）溶栓治疗后。