[个人基本信息表1.doc

妻子个人基本信息表（表一） 姓名： 编号□□—□□□□□□ 族别 年龄 家庭住址 联系电话 年 月 日 常住类型 1常住2流动人口3农户4非农户 □ 民 族 1 汉族 2 族 血 型 1A型 2B型 3O型 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1否 2 是 3 不详 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业 1 农民 2牧民 3经商 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 药物过敏史 1无2 青霉素 3 磺胺4 链霉素 5 其他 既往史 疾病 1无 2 高血压 3 糖尿病4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他确诊时间确诊时间确诊时间确诊时间确诊时间确诊时间 手术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 生活方式 是否吸烟 □ 否 □ 是 三支/天 是否饮酒 □ 否 □ 是 □ 经常 □ 偶尔 生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选） □ 否 □ 放射线 □ 高温 □ 有害气体 （如装修） □ 农药 □ 重金属（铅汞） □ 其他 家庭史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 生殖健康状况（表二） 病史 初潮年龄： □□ 月经周期： □□ 经量：①多 ②中 ③少 □□ 痛经：①有 ②无 □□ 末次月经： □□□□□□□□ 配偶：①有 ②无 □ 结婚年龄： □□ 孕产流引次数： □□□□ 现有子女数： □□ 难产：①有 ②无 □ 避孕节育史： 现采用避孕节育方法： □ 曾采用过的避孕节育方法： □ ①节育器 ②避孕药 ③避孕针 ④避孕套 ⑤绝育术 ⑥皮埋 ⑦其它 妇科检查 外阴：①正常 ②萎缩 ③充血 ④白斑 ⑤溃疡 ⑥前庭大腺囊肿 ⑦赘生物 □ 阴道：①正常 ②萎缩 ③充血 ④膨出 ⑤畸形 □ 分泌物：量：①多 ②中 ③少 □ 味：①有 ②无 □ 性状：①正常 ②脓性 ③血性 ④泡沫状 ⑤豆渣样 □ 宫颈：大小：①正常 ②肥大 ③萎缩 □ 硬度：①正常 ②软 ③硬 ④脆 □ 糜烂：①Ⅰ ②Ⅱ ③Ⅲ ④ □ 触血：①有（注 ） ②无 □ 息肉：①有（注 ） ②无 □ 纳囊：①有（注 ） ②无 □ 子宫：大小：①正常 ②萎缩 ③增大