病历重要参考资料规范.doc

病历重要参考资料规范 第一节　病案管理 　　一、病案排列次序与整理 　　（一）住院期间病案排列次序 　　1.体温单（按日期先后倒排）； 　　2.医嘱记录单（按日期先后倒排）； 　　3.入院记录，入院病历； 　　4.诊断分析及诊疗计划； 　　5.病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。遇有手术时，尚须填写下列三种记录单：麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；手术后记录（即手术后病程记录，排在该次手术记录后；如再有手术，应按先后顺序接在后面）； 　　6.特殊病情及特殊治疗记录单（按日期先后顺排）； 　　7.会诊记录单（按会诊日期先后顺排）； 　　8.X线透视及摄片检查报告单（按检查日期先后顺排）； 　　9.病理检查报告单（按检查日期先后顺排）； 　　10.特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素、CT、磁共振等，按检验日期先后顺排）； 　　11.检验记录单（按页码次序顺排）； 　　12.检验报告单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 　　13.中医处方记录单； 　　14.特别护理记录单（正在进行特别护理时放在特护夹内）； 　　15.病案首页； 　　16.住院证（贴于病案首页反面的左上方，由接诊室贴）； 　　17.门诊病历； 　　18.上次住院病案或其他医院记录。 　　（二）转科后病案排列次序 　　转来科（前科）的转出记录、入院记录或相当的住院记录、病程记录、顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录、病程记录等）之后。 　　其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。 　　（三）出院后病案排列次序 　　1.病案首页； 　　2.住院证（死亡者加死亡报告）； 　　3.入院记录，入院病历； 　　4.～14.同住院期间病案的排列次序。如有尸检报告，则排列于（9）病理检查项内； 　　15.医嘱记录单（按日期先后顺排）； 　　16.体温单（按日期先后顺排）； 　　17.其他； 　　18.门诊病案。 　　注：凡二次以上住院病院或其他医院记录，依顺序订在最后；如住院病案与门诊病案一并保存者，则订在门诊病案之前。 　　（四）整理病案注意事项 　　病案由医护人员共同负责整理。 　　1.新入院患者，由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验记录单：其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。 　　2.住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等，先由护士夹在住院病案体温单之前，待病案室巡诊后，由经治医师排入病案有关项内。 　　3.住院病案的体温单、医嘱记录单，特别护理记录单，由护士逐日逐次填写，麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写，其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，以提高病案质量。 　　4.患者出院时，由住院医师或实习医师填写病案首页，并经主治医师或科主任审签，由护士长或办公室护士按出院病案排列次序整理后送结帐处，由病案室去结帐处收取。 　　二、病案的保管与使用 　　（一）入院病案管理 　　1.病案室每日两次到住院处查对再次入院患者姓名，主动找出旧病案送到病区，由值班医护人员签收，或由经治医师向病案室办理借用手续。 　　2.病区需要向他院借用病案或索取病历摘要时，可通知病案室，由病案室负责办理借用手续，将病案送往病区，由经治医师签收。 　　（二）出院病案的归档程序 　　1.在患者出院前一天，经治医师将住院病案、门诊病历、出院证，必要时诊断证明书和出院后用药处方等填写和签字后，由总务护士或护士长将病案按规定顺序整理后，送至出院会计室结帐，由会计室将病案送至病案室，一月内由主治医师及科主任检查病案书写质量和各种记录是否齐全，补充完善并签字后归档。 　　2.一切诊治结果报告，如病理检查报告及病理照片、特种治疗的报告单各种检验单等，均应及时归入病案。 　　3.病案室对出院病案必须按规定次序排列，对各项记录应再次检查、整理。 　　4.将整理好的病案，加盖封面、封底或封袋，并在封面显著地位戳印或以墨水正楷书写病案号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。死亡患者的门诊病案应附于住院病案的后边。 　　5.病案室每月月底清点出院病案份数，如有缺少，应及时查找归档。 　　6.已装订的病案，在出入院患者总登记本上逐项进行登记，并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类编目，死亡患者应进行死亡登记或死亡患者编目。 　　7.编目完毕的病案，应及时归档，按病案号顺序排列归档。 　　8.收到病区用毕退回的他院病案，应及时在病案收发本上登记后，挂号寄还原院。 　　（三）病案的保管 　　1.住院病案由病案室集中长期保存，不得散失或销毁。 　　2.同一患者的多次住院病案，应按先后顺序汇集装订。如发现同一患者有二个不同的病案号时，则沿用第一次的病案号，通知住院处将新号码补给新入院患者使用。 　　3.凡