科室督查问题总汇(稿)科室督查问题总汇(终稿).doc

科室督查问题总汇 1、(关于危急值项目、内容及处置流程的落实情况）（1）随机抽查检验科、放射科、功能科、病理科各1名医师，是否知晓本部门的危急值项目及内容； （2）随机抽1名临床医师和1名护士在接到危急值报告时是否按要求做好相关记录并向上级医师报告；医师在接获危急值报告后是否有处置记录。 2、（关于患者病情评估及诊疗方案相关内容落实情况）随机抽查3份住院病历，检查是否有患者病情评估及诊疗方案，方案包括检查、治疗、护理计划等；病程记录是否有对检查结果的分析判断；上级医师查房记录是否有签字； 3、（关于健康教育制度及相关内容落实情况）询问临床医师和护士各一名，是否知晓健康教育制度及相关内容。出院小结（出院记录）是否规范、是否主动告知患者出院小结内容。 4、（关于保障患者合法权益及知情同意书的签署等相关制度的知晓及落实情况）询问医师是否知晓医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定，查阅病历，查看是否有知情同意书的签署，如知情同意书签署人为患者家属签署的，是否有授权委托书。知情同意书中内容有：(1).病情诊断(2)医疗措施(3)手术或特殊检查风险告知(4)诊疗方案及替代方案(5)患方或近亲属的签字。对手术记录及术后首次病程记录是否及时完成并按时完成病历。医护人员在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施的相关规定。医务人员在需实施手术、特殊检查、特殊治疗时，需向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。查阅病历中知情同意书（输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、高危诊疗操作同意书、特殊诊疗如化疗同意书、心血管内科介入治疗同意书等）是否有填写不完整、漏项等情况。 5、（关于病情评估制度及操作规范的落实情况）患者病情评估是否符合相应制度、操作规范与程序（每周一次，每次随机抽查2-3个临床科室，每个临床科室随机抽查5份病历，检查病历中患者病情评估的结果是否为诊疗方案提供依据和支持、实施评估的医务人员是否具备法定资质、评估结果是否在上级医师查房记录中得以体现等） 6、（关于会诊制度与程序的落实情况）对会诊情况进行监管（每周一次，每次随机抽查1-2次院内会诊记录，检查会诊制度与程序的落实、疑难危重患者是否体现多学科联合会诊、会诊由高级职称医师完成、会诊时限、会诊时间） 7、（关于I类切口预防性抗菌素的相关制度及落实情况）各术科Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用是否规范（每周一次，随机抽查2个术科，每个术科随机抽查5份病历，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用时间不超过24小时、使用率≤30%） 8、（关于医疗风险防范流程执行情况的检查）对医疗风险防范流程执行情况有检查、反馈与改进措施（查看各科室人员对医疗风险防范流程、医疗纠纷、医疗安全（不良）事件等处理流程知晓情况、科室发生医疗风险事件时能否按上述流程处理） 9、（关于患者十大安全目标的知晓情况）访谈科室医生一名、护士一名对患者十大安全目标的知晓情况，要求员工对患者安全目标的知晓率≥90%，查看各科室有无“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核资料。查看患者安全目标在临床工作中的落实情况（查看护士在抽血、给药、或输血时，是否执行了查对制度，在对危重患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，医生护士是否严格执行手卫生规范，是否能防范减少患者跌倒、压疮的发生等） 10、（关于各科室医疗风险防范的相关情况）查看各科室有无根据自己专业特点制定的针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等培训的计划和实施的资料。科室人员对本科室相关培训的知晓情况。 11、（关于各科室病历质量情况及《医师岗位责任制》的落实情况）访视2个临床科室，了解科室床位、当天住院人数，随机抽查2份疑难危重病历，病程记录中是否有会诊；了解病历书写质量（a、主诉书写是否正确，主诉与现病史是否符合，主诉是否能导出第一诊断b、既往史是否体现慢性病史、传染病史、药物及食物过敏史、手术、外伤及输血史、预防接种史c、病程记录时限是否符合，是否由有资质的医师签名d、病历书写是否有错别字等e、病程记录是否体现上级医师查房的分析意见、是否有对检查结果的分析）；随机抽查1名医师，考核《医师岗位责任制》 12、（关于手术授权相关制度的落实情况）随机抽查2份已手术的病历，手术记录签名是否与其资质相符；随机抽查各术科2名手术医师是否知晓其手术权限。 13、（关于手术授权的知晓情况）随机抽查2名医师是否知晓手术授权程序； 14、（关于病历书写的培训情况）随机抽查科室是否有《病历书写基本规范》的文件；是否有对病历书写的培训记录；随机抽查2名医师，是否了解《病历书写基本规范》的相关知识；对本科室常见多发病1-2例的诊断及处理的相关知识。 15、（关于满页医嘱的签署及模糊不清、有疑问医嘱的处理情况）抽查5份满页病历打印医嘱是否签名