第一篇 第三章 监手段第一篇 第三章 监护手段.doc

第一篇 总论 监测手段 （第一～三节撰写：史珍英 审校：苏肇伉 字数：6138） （第四节撰写：黄继红 审校：苏肇伉 字数：5726） 第一节 心功能 循环系统有创监测 动脉插管监测 静脉插管监测 右房插管监测 左房插管监测 肺动脉插管监测 心排量监测 无创监测 心率、血压、末梢灌注、尿量和血液酸碱度 动脉血清乳酸水平 混合静脉氧饱和度和动静脉氧饱和度差 近远红外光谱仪 二维及多普勒超声心动图 部分二氧化碳重吸入法 肺功能 临床观察和胸部体格检查 胸部X线检查 动脉血气分析 混合静脉血分压和氧饱和度 无创性动脉血氧的监测 换气功能监测 通气功能监测 呼吸力学监测 肾功能 尿量 血、尿生化指标 尿常规检查 尿比重或渗透压试验 尿酶测定 影像学检查 脑功能 脑血流监测 脑电图监测 脑氧饱和度 目的 原理 方法 临床意义 注意事项 第一节 心功能 一，循环系统有创监测 血管内监测管道插入与经胸心内置管测压，均属有创监测方法。婴幼儿术后置管监测部位包括：体动脉、中心静脉、左心房、右心房、肺动脉，以及导管心输出量测定。 1，动脉插管监测 经动脉穿刺插管可连续监测病儿的收缩压、舒张压、平均压和波形。(右房水平)。(每毫升含肝素1个单位)每小时2毫升的速度冲洗48～72小时，如血液动力学稳定则拔除CVP部分反映全身有效循环血容量和右心功能Fontan术、腔肺吻是十分必要的。右房右房压反映右心室、三尖瓣功能，部分地反映了有效循环血容量右心功能不全时右房压间接反映了右室舒张末压力和容量，三尖瓣返流或狭窄，V波或异常的波。术后反应性肺动脉高压，残余分流，心 ⑴ 测定右房和肺动脉血氧饱和度阶差，可判断心室水平是否存在左向右分流，并计算分流量。右房测压管的位置可影响血氧饱和度数值，通过胸部放射线摄片可帮助定位。 ⑵ 利用右房管作心排量测定及其它用途应用热稀释法测定心排量时，右房管作为注入的途经。右房管在新生儿可作为左房压能确切反映左前负荷对右心梗阻性疾病左右心室不平衡的病儿，左房压是最直接的有效循环血容量指标左房压直接反映左室及二尖瓣功能左房压升高可：左心功能不全左室舒张末压力增高或左室收缩功能残余左向左房压波形有助于了解二尖瓣关闭功能如呈现异常高大的V波，提示二尖瓣返流，异常a波则反映二尖瓣有狭窄。左房压的监测过程中必须警惕有否气泡、血块滞留于管道中，如遇导管阻塞，应立即肺动脉 术毕经右心室流出道表面，置入肺动脉测压管。术后持续监测肺动脉压力变化肺动脉高压法洛四联症大动脉错位 肺动脉压力对诊断治疗反应性肺动脉高压和肺高压危象具有重要价值，并且能直 ⑵ 肺动脉氧饱和度反映了肌体氧供与氧耗之间的平衡。术后测定肺动脉氧饱和度如肺动脉氧70％(正常76％)，可能存在低心或低氧血症。术后肺动脉氧饱和度大于右房氧％以上，提示左向右分流。但是判断肺动脉氧时需注意吸氧浓 ⑷ 测肺动右室流出道，从肺动脉至右室拉连续压力曲线，从压力、波形变化了解是心排量测定婴幼儿可选用双腔带热敏电阻的肺动脉测压导管，监测压力的同时测定心排量。热敏电阻的肺动脉导管Ficks法计算心排量。⑹ 肺动脉测压管可作为给药途径特别是降低肺动脉压力的药物妥拉唑啉、前列腺素E等直接从肺动脉输入’s法。通过测定肺动脉混合血氧饱和度、氧耗量，应用公式计算心排出量：CO=[氧耗量(VO2)]/[动脉血氧（CaO2）－混合静脉血氧（CVO2）]即CO=VO2/(CaO2-CVO2) 计算出心排量。此方法可用于合并心内分流者，低心排出量病例，由于需要准确测定氧耗量，对术后气道内插管漏气的病例则影响其结果的分析。 ⑸ 其他方法包括：采用微传导性导管（microconductand catheters）记录心室压力—容量环可以反映心肌收缩力；锂稀释心排量测定法（lithium dilution cardiac output，LiDCO）等。目前儿领域尚无成熟经验。 7．撤离经胸心内测压导管的注意点 ⑴ 术后2天病儿血液动力学稳定，在撤离呼吸机前，拔除心内测压导管，拔管的顺序为：左房、肺动脉、右房导管。 ⑵ 拔管之前，病儿无凝血功能障碍和出血倾向，胸腔、纵隔引流管通畅，准备血浆或血球。 ⑶ 病儿保持安静、镇痛，给予安定0.1mg/kg静脉推注，双氯芬酸钠栓12.5mg / 枚 直肠给药（6岁）镇痛。 ⑷ 每拔出一根导管需观察20分钟，如无明显出血，再拔除另外一根。如病儿出现出血（出血量达到血容量的5％以上），则需密切观察，给予促凝血药物，补充血浆或血球。辅助呼吸增加PEEP4～6mmHg，以增加胸内压间接止血。如临床呈现心包压塞症状，立刻床边开胸减压。 二，无创监测 1．心率血压、末梢灌注、尿量和血液酸碱度间接评估心功能 ⑴ 以心率血压、末梢灌注、尿量和血液酸碱度来间接评估心功能。 ⑵ 计算