第五节 肺痈第五 肺痈.doc

肺 痈 【概说】 概念 肺痈是指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。 这里明确指出：“痈”发生的部位在肺，那么它的这些症状也是围绕“肺”和“痈”的病变而表现出来的。但是，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。 首先谈一下中医对“痈”的认识。 凡肿疡表现为红肿高起，灼热疼痛，周围界限清楚，在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃，溃后脓液稠粘，疮口易收敛者。都称为“痈”。 “痈”又有“外痈”和“内痈”之分。 外痈——多发于躯干、四肢等体表部位，如颈痈、腋痈、乳痈等。 内痈——多发于脏腑，如肺痈、肠痈、肝痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。 《释名》痈，“痈也，气壅否结裹而溃也”《说文》：痈，“肿也“。尤在经《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。” 肺叶生疮：《医门法律·肺痿肺痈门》：“卫中之风，得荣中之热，留恋固结于肺叶之间，乃致血为凝滞，以渐结为痈脓。” 沿革 汉·张仲景首创“肺痈”病名，用桔梗汤治疗。 张仲景所著《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇对本病论述甚为精要，认为病因是：“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，提示病起于风热伤肺，成痈化脓，发病机理在于热壅血瘀。临床表现，“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。未成脓时治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。并提出：“始萌可救，脓成则死”的预后判断，强调早期诊治的重要性。 汉代以后，对肺痈的认识续有发展。 隋《诸病源候论·肺痈候》说：“肺痈者……寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓”，认为风寒伤肺化热亦可成痈，并强调正虚是本病的重要内因。 唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。 《外台秘要》列肺痈方凡九首，寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法，其中如桔梗白散峻逐排脓，用之得当确有效验。 迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。 明《医学纲目·卷十九》有“肺痈者，由食啖辛热炙煿伤肺所致。”的记载，认为饮食不节为病因之一。 李木延《医学入门·卷五》载验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉”为肺痈，对诊断本病颇有帮助。 病机演变分阶段论治见于《外科正宗·肺痈论》，初起“宜解散风邪”，继则“降火抑阴”，而后“平肺排脓”，终用“补肺健脾，”对后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面，论述亦精，认为凡“呼吸调匀者顺”、“形色鲜明，语声清朗者吉”、“饮食知味者顺”，而“已成咯吐脓痰，气味腥臭，黄痰如胶粘固，唇反终亡。咯吐再兼白血，气急多烦，指甲紫而带弯，终归冥路，手掌反如枯树，面艳颧红，咽痛，音如鸭声，鼻掀终死。” 《景岳全书》载如金解毒散，倡用“降火解毒”之剂，于热甚成痈时用之甚为合拍。《本草经疏·卷二·肺实》有治疗六忌、八宜，曰：“忌敛涩、补气、升、燥热、咸”，“宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒”，临床上应用可资为法。 清代医家，亦多有见地。《医门法律·肺痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要著。《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”《柳选四家医案·环溪草堂医案》论治本病：“初用疏瘀散邪泻热……继用通络托脓……再用排脓泻热解毒……终用清养补肺，”切合临床实际。 解放以后，中医药治疗肺痈取得了新经验，多数主张按病和演变分期论治，在有效古方的基础上，加强清热解毒消痈之力，研求专方专药，使疗效有所提高。 三，讨论范围 本篇主要是讨论因热毒之邪蕴肺，而致血败肉腐形成痈疡的病变。 据其病理演变及临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同，他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证施治。 【病因病机】 病因 感受风热 风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受邪热薰灼所致，如《类证治裁·肺痿肺痈》：“肺痈者，咽干吐脓，因风热克肺，蕴毒成痈”。《张氏医通·肺痈》：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。 痰热素盛 因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。 1.饮食不节 平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，薰灼于肺。《医学纲目·卷十九》即指出:“肺痈者，由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒，燥热伤肺所