第六十六章 周神经损伤第六十六章 周围神经损伤.doc

第六十六章 周围神经损伤 第一节 概论 应用解剖 周围神经分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。它是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴索、髓鞘和施万(Schwann)鞘组成(图66—1)。轴索构成神经纤维的中轴，内含有微丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组成的轴浆，功能是神经元和神经终末结构之间神经冲动的传导。髓鞘由髓磷脂和蛋白组成，包在轴索外，呈若干节段，中断部称郎飞结(Ranvier node)，具有防止兴奋扩散作用。施万鞘由Schwann细胞组成，是神经再生的通道。 神经损伤的分类 周围神经可因切割、牵拉、挤压等而损伤，使其功能丧失，按损伤程度，可分为三类： 1．神经传导功能障碍(neuropraxia) 神经暂时失去传导功能，神经纤维不发生退行性变。临床表现运动障碍明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症，如术中止血带麻痹。 2．神经轴索中断(axonotmesis) 神经受钝性损伤或持续性压迫，轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢。临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。严重的病例，神经内瘢痕形成，需行神经松解术。 3．神经断裂(neurotmesis) 神经完全断裂，神经功能完全丧失．需经手术修复．方能恢复功能。 损伤神经的变性和再生神经断裂后，其近、远端神经纤维将发生华勒(waller）变性。远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，2～3天渐分解成小段或碎片，5～6天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时，施万细胞增生，约在伤后3天达到高峰，持续2～3周，使施万鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长人其中。近端亦发生类似变化，但仅限于1～2个郎飞结。神经断伤，其胞体亦发生改变，称为轴索反应，即胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失。损伤部位距胞体愈近反应愈明显，甚至可致细胞死亡。 伤后1周，近端轴索长出许多再生的支芽，如神经两断端连接，再生的支芽中如有一根长入远端的施万鞘的空管内，并继续以2～4 mm／d的速度向远端生长，直至终末器官，恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失。而且施万细胞逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘。如神经两端不连接，近端再生的神经元纤维组织，迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。 周围神经内含有感觉神经和运动神经纤维，两者在神经内相互交叉，修复神经时需准确对合，各自长入相应的远端才能发挥功能。近年来研究证明，伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质，如神经营养因子(NTF)和神经生长因子(NGF)，可吸引、引导近端再生的神经纤维定向生长并促进其生长。神经断伤，其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩，久后运动终板亦同时变性消失，而影响功能恢复。近年来研究证明，将运动神经植人失神经的肌肉内，可通过再生的运动终板而重建新的神经肌肉连接，恢复其功能。感觉神经亦可植入皮下而恢复功能。近年来，对神经损伤后脊髓及背根神经节神经元的保护、促进神经轴突再生和防治失神经肌萎缩方面进行了大量的研究，取得了重要进展。 神经修复后，要经过变性、再生，穿越吻合瘢痕及终末器官生长成熟等过程，其再生速度平均每天以1～2 mm计算。 临床表现与诊断 1．运动功能障碍 神经损伤，其所支配的肌呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。关节活动可被其他肌肉所替代时，应逐一检查每块肌的肌力，加以判断。由于关节活动的肌力平衡失调，出现一些特殊的畸形，如桡神经肘上损伤的垂腕畸形，尺神经腕上损伤的爪形手等。随时间延长，肌逐渐发生萎缩。且肌萎缩的程度和范围与神经损伤的程度和部位有关。 2．感觉功能障碍 皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉，检查触觉用棉花，检查痛觉用针刺，检查温度觉分别用冷或热刺激。神经断伤，其所支配的皮肤感觉均消失。由于感觉神经相互交叉、重叠支配，实际感觉完全消失的范围很小，称之为该神经的绝对支配区，如正中神经的绝对支配区为示、中指远节，尺神经为小指。如神经为部分损伤，则感觉障碍表现为减退、过敏或异常感觉。感觉功能检查对神经功能恢复的判断亦有重要意义，特别是两点辨别觉，即闭目状态下，区别两点同时刺激的能力，其标准是两点间的距离，距离越小越敏感，如手指近节为4～7 mm，末节为3～5 mm。可用分规的双脚同时刺激或特制的两点试验器来检查。 还有一种实体感觉，即闭目时可分辨物体的质地和形状，如金属、玻璃、棉布、丝绸、纸张等，可以代替视觉。一般神经损伤修复后，实体感觉难以恢复。 3．神经营养性改变 即自主神经功能障碍的表现，神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮