第十七章 妊娠合并科疾病第十七章 妊娠合并内科疾病.doc

第十七章 妊娠合并内科疾病 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死亡占第二位。 病因：妊娠期：1.血容量增加:始于6thW，峰值于32-34W，增加30%-45% →心排量↑（孕4-6月增加最多），心率↑（中晚期增加） 心肌耗氧量↑ 2. 子宫增大 心脏向左上移位，大血管屈曲 膈肌上升 分娩期：心脏负担最重的时期，特别是第二产程产程 第一产程：宫缩→周围循环阻力增加， 血压增加 5～10mmHg；子宫血液被挤出（250～500ml/次），中心静脉压升高 第二产程： 除宫缩外，腹肌与骨骼肌收缩，周围循环阻力更增，用力迸气，肺循环压力显著增高内脏血涌向心脏 腹压骤减 血液向内脏倾流 回心血量↓ 产褥期：宫缩 子宫血液进入体循环 孕期组织潴留液体回到体循环 血容量 ↑ ，心脏负担加重 心脏病孕妇在妊娠时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。 分型 包 括 耐受力 处 置 无紫绀型 房、室间隔缺损 较好 第二产程及产后出血 动脉导管未闭 时避免心衰发生 紫绀型 F4、艾森曼格综合征 差 不宜妊娠，尽早中止 （二）风湿性心脏病 二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性 心衰 二尖瓣关闭不全：耐受力较好 主动脉瓣狭窄：轻型耐受佳、重型可心衰 主动脉瓣关闭不全：耐受力较好 （三）妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期特有的疾病，中国发病率为9.4%，痉挛，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间心肌缺血心肌出血坏肺水肿一过性高血压、蛋白尿等症状，少部分患者发展为妊娠期高血压心脏病导致急性左心衰是孕产妇的主要死亡原因 特点：1.孕前无器质性心脏病史，常在妊娠后期和产后3～6 个月内发病 2.多见于年长、多胎的经产妇，以及长期营养不良的孕、产妇。??3.临床表现充血性心力衰竭的症状，早期可表现为乏力、运动耐力下降、劳力性呼吸困难和水肿，出现端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等急性左心衰的症状。继发于左心衰心衰的征象，如淤血性肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性和下肢水肿及浆膜腔积液心脏普遍性扩大，搏动弱而弥散，心音低钝，心尖区常可闻及病理性第三心音或奔马律，可有二尖瓣收缩期反流性杂音。双肺听诊有散在湿啰音，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，血压可增高、正常或偏低附壁血栓围生期心肌病诊断诊断标准为：无心脏病史；发生于围生期内(妊娠后3 个月或产后6 个月)的心力衰竭；无其他可确定的心力衰竭原因；超声心动图检查有左心室收缩功能减退。病毒、细菌、心肌炎的病因90%以上与病毒有关，广义上讲，心肌炎就是指病毒性心肌炎。感染早期往往是直接侵犯心肌细胞，导致心肌细胞变性、坏死。两周后，则主要是变态反应造成心肌损害。临床表现：主要症状发热、、、、各种心律失常都可出现，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢轻者心脏不扩大，心脏扩大显着反映心肌炎广泛而严重心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音 流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。药物对胎儿亦有潜在毒性；其他畸形及先心病发生机会增高 妊娠合并心脏病诊断 妊娠前有心脏病病史及风湿热病史； 出现心功能异常的相关症状； 紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张； 心脏听诊异常； 心电图严重心律失常； 胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常 心脏病功能分级 I 一般体力活动不受限制； II 一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现； III 一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级； IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。 妊娠早期心力衰竭的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 休息时HR110bpm，RR20bpm。 夜间常因胸闷而坐起呼吸 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失 心脏病患者耐受能力的判断 一、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。 二、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰史、有肺动脉