第十八章 眼眶病第八章 眼眶病.doc

第一节??概??述 ????一、应用解剖与生理 ????眼眶是由骨性眼眶和眼眶内容物构成的。 ????（一）骨性眼眶 ????骨性眼眶（bony orbit）是由额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨七块骨骼组成，位于颅顶骨和颅面骨之间的骨性空腔，分为左右两个眶腔且两侧基本对称（图18-1）。骨性眼眶的形状大致呈锥形，底向前，尖朝后，前后最大平均经线为40～50mm；骨性眼眶前面开口大致呈四边形，眶缘稍圆钝；入口横经约40mm，竖经约35mm；而眶腔水平和垂直经的最大经线位于眶上缘后1cm处，这种形状结构利于对眼球的保护，同时有助于眼外肌解剖生理功能的执行。眼眶壁分别由眶上壁、眶内壁、眶下壁和眶外壁组成，这些眶壁分别相邻于前颅窝、额窦、筛窦、上颌窦、颞窝、中颅窝等结构，眶壁尚存在骨孔、裂，有血管和神经通过，因此临床上眶内与相邻结构的病变可相互影响；同时这些骨性孔、裂是重要的生理解剖标志。眼眶后部为眶尖，眶尖是指视神经孔与眶上裂之间骨桥的部位。视神经管(optic canal)位于眶尖稍内侧，由蝶骨小翼和蝶骨体外侧组成；长4～9mm，宽4～6mm；有视神经、眼动脉和交感神经从管内通过，管的前端为视神经孔(optic foramen)，视神经孔大于6mm或两侧明显不对称多提示病理性改变。眶上裂(superior orbital fissure)是蝶骨大小翼之间的骨裂，呈三角形，长约22mm，位于眶后部眶上壁与眶外壁交界处；眶上裂通过第III、IV、V（眼支）、VI对颅神经、眼静脉及交感、副交感神经。眶颅沟通性病变对于这些结构的影响可产生相应的临床症状。眶下裂(inferior orbital fissure)是蝶骨大翼下缘与上颌骨、腭骨形成的骨裂，位于眶外壁和眶下壁之间，第五对颅神经的上颌支、颧神经以及眼下静脉至翼丛的交通支由此通过。 ????（二）眼眶内容物 ????眶内容物包括眼球、视神经、眼外肌、血管、 神经、筋膜和脂肪体等结构（图18-2）。视神经的眶内段长约25～30mm，位于肌肉圆锥内，周围间隙被松软的脂肪填充，视神经表面的鞘膜与颅内同名脑膜延续；眶内段视神经的这种解剖特点具有重要的病理生理意义，肌锥内弯曲的视神经利于眼球灵活转动，同时具有较好的抗震动能力。但进入视神经管后视神经周围的间隙较小而恒定，出现病变将对视神经产生较大压力，如临床上常常见到的视神经挫伤。此外视神经的鞘膜与同名脑膜及其间隙相延续，颅内压的变化可直接影响视神经，高颅压时通过检眼镜可观察到视神经乳头水肿。 ????眼眶的静脉回流途径有三：①向后经眼上静脉及眼下静脉至海绵③向下经眶下裂至翼状静脉丛。由于眼眶的静脉缺少静脉瓣，所以颜面部或副鼻窦的感染性病变，可通过吻合支累及眼眶，产生眶蜂窝织炎；严重者波及海绵窦，危及生命。 ????眶腔的容积与眶内容物的量是影响眼球位置的主要因素。当眶内容增加或眶腔缩小，出现眼球突出，如眶内肿瘤、眼外肌肥大、眶内出血、炎症、水肿所致的眼眶内容物增多；骨性肿瘤等原因所致的眶腔缩小等。当眶腔扩大或眶内容减少时，出现眼球内陷，如外伤所致的眼眶爆裂性骨折。眼球突出或眼球内陷均为眼眶疾病的常见体征。 ????二、眼眶病的检查 ????眼眶疾病种类繁多，与全身及周围组织关系密切，需要医生全面了解病史，全面查体，利用医学影像和实验室技术等多种手段检查，综合分析，才能做出正确诊断。 ????（一）病史及一般情况 应详细询问现病史和既往史，注意发现有价值的病史材料，包括以下几个方面。 ????⒈ 发病年龄 某些眼眶病有较强的年龄倾向，如毛细血管瘤发生在婴儿期；横纹肌肉瘤、视神经胶质瘤、黄色瘤病等多发于儿童或青少年时期；眼眶良性肿瘤、囊肿、甲状腺相关眼病、炎性假瘤等成年患者多发；老年人恶性病变发生率较高。 ????⒉ 性别 眼眶疾病的性别倾向不甚明显。甲状腺相关 眼病伴有甲状腺功能亢进、视神经脑膜瘤多见于女性。 ????⒊ 患侧 眼眶肿瘤多发生于一侧；甲状腺相关眼病多为双侧病变，但可先后发病；炎性假瘤可单侧或双侧发病；、转移性肿瘤多单侧。 ????⒋ 发生发展 发病急剧者多提示急性炎症、出血、血栓形成、眶内气肿等；发病较快者常见于儿童的横纹肌肉瘤、恶性眼球突出、恶性肿瘤等；眶内良性肿瘤病史较长。 ????⒌症状 分析临床症状对诊断有较大的帮助。眼球突出提示 眶内占位性病变，眼球突出方向可提示病变位置，如眼球向前方突出，病变多位于球之后；泪腺肿瘤使眼球向前突出内下方移位。视力下降提示视神经病变或其受压迫。眼球突出伴有复视者提示炎性假瘤，同时伴有眼睑征者多提示甲状腺相关眼病。 ????（二）眼部检查 ????⒈ 眼睑及结膜 眼睑水肿、充血提示炎症；伴有眼睑回缩、迟落征可能为甲状腺相关眼病；眼睑肥厚、色