糖尿病肾病诊疗规范.doc

糖尿病肾病诊疗规范糖尿病肾病诊断及治疗规范 解放军肾脏病研究所学术委员会 糖尿病肾病(DN) ,是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏,从肾小球、肾血管直至间质,导致不同的病理改变和临床表现。临床一旦出现蛋白尿,肾功能减退进展迅速,大部分患者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变等。因此,DN 的诊断必须是综合性的,离不开临床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评估,而DN 的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。诊断和鉴别诊断临床分期及各期临床病理特征早期　肾脏体积增大,肾小球滤过率(GFR) 升高,连续三次检测有微量白蛋白尿(30～300mg/24h) 。部分患者可有高血压,但缺乏肾小球病变的临床症状及体征。病理表现为肾小球肥大,肾小管肥大, 肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜( GBM) 增厚,间质血管可有透明变性。中期　尿白蛋白持续300mg/24h 和(或) 尿蛋白定量0.5g/24h , GFR 正常或开始下降,大部分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,水肿。病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基质增加, GBM 弥漫增厚,少细胞的结节[ Kimmel-stiel-Wilson (K-W) 结节]形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细血管袢微血管瘤；肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有空泡变性；间质动脉透明变性及动脉硬化。根据肾小球系膜病变特点,可将DN 分为两个病理类型: 弥漫性肾小球硬化症:表现为系膜基质弥漫增多,GBM 增厚。结节性肾小球硬化症:在弥漫性肾小球硬化症病变基础上,出现K-W 结节。晚期　患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心病、脑血管病变及大血管病变等。病理检查可见肾小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变, 小管间质病变重, 血管透明变性多见。常规检查血、尿常规检查·血常规???????????????????? ·尿蛋白定量·肝肾功能,电解质??????????? ·尿蛋白谱·空腹及餐后血糖(FBG,PBG)??? ·尿免疫组化·糖化血红蛋白(HbA1c)??????? ·白蛋白定量·胰岛功能?????????????????? ·尿沉渣·血脂,脂蛋白??????????????? ·尿NAG酶·肌酐清除率(Ccr)??????????? ·尿渗量其他辅助检查·胸片·心电图·双肾B 超·双肾血管多普勒超声·心脏超声·肝、胆、胰、脾B 超·双肾ECT ,测定双肾GFR·眼底检查,荧光染色·计算体重指数(BMI)鉴别诊断肾淀粉样变性　无细胞性结节,大小不一,PAS染色后呈淡粉红色,偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色,电镜下见短的,随机排列,无分支的、直径8～10nm 的淀粉丝,从系膜区向GBM 延伸。膜增生性肾炎　晚期病变可见大小相似的结节,分布于肾小球中,与K-W 结节相反,结节首先出现在肾小球丛的周边部,常见不等量的系膜细胞；由于系膜基质插入,肾小球周边袢呈双轨样改变,内皮下及系膜区可见免疫复合物沉着。轻链沉积病　呈结节性肾小球硬化及肾小管基膜增厚较常见,但临床上无糖尿病的体征,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白,有时可见免疫球蛋白轻链或重链在肾小球中沉积。肥胖相关性肾病　肾小球肥大,肾小管肥大,部分表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 样病变,间质血管透明变性,但无DN 结节性病变。DN的治疗治疗原则·改变患者饮食及生活习惯　·控制代谢紊乱·控制高血糖　　　　　　　·控制蛋白尿·控制高血压　　　　　　　·保护肾功能控制代谢指标(附表) 降糖药的使用原则　根据胰岛功能状态,是否存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。肥胖　控制体重(BMI28 kg/ ㎡) ,双胍类(如二甲双胍) 。胰岛分泌功能正常　磺脲类(如糖适平) 。餐后高血糖　葡萄糖苷酶抑制剂(如拜糖平) 。胰岛素抵抗　控制体重(BMI28 kg/ ㎡) ,炎黄保肾胶囊(含大黄酸) ,二甲双胍或罗格列酮等。使用胰岛素时联合用药原则　继续口服降糖药,晚上10 点后,使用一次中或长效胰岛素,初始剂量0.2U/kg ,至少在3天后调整胰岛素剂量,每次增减2～4U 。目标是控制FBG在4.44～6.66 mmol/L(80～120mg/dl) (强调个体化) 。纠正代谢紊乱·适量运动,饮食控制,戒烟,限制饮酒,BMI28kg/㎡ 。·炎黄保肾胶囊,他汀类药物控制高脂血症。·Ch2.6mmol/L( 100mg/dl) , TG2.26mmol/L(200mg/dl) ；LDL2.26mmol/L(100mg/dl) , HDL1.17mmol/L(45m