西医内科护理病历西内科护理病历.doc

北京中医药大学西医内科护理病历 患者基本资料 科别：心血管 姓名：袁绍 性别：男 年龄：73岁 床号15床 病历号 ：39562 职业：其他商业服务人员 文化程度：中专 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2013-6-15 收集资料日期：2013-6-15 病史陈述者： 病人本人以及家属 常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元 出生地 ：重庆 西医诊断：1 慢性肺源性心脏病 2心功能不全 心功能三级 3 支气管哮喘 4冠状动脉粥样硬化性心脏病 5 高血压2级 6 糖尿病2型 既往病史： 高血压 病史2年 未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年 7月6日 在重庆市第六人民医院 发生 右侧气胸 ， 行胸腔闭式引流。患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年， 否认中风， 否认肺结核， 否认肝炎等传染病史， 否认 外伤，否认输血史 过敏史：否认食物药物过敏史 个人史： 出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年， 每天15根， 已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史 婚育史： 适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康 家族史： 否认 家族遗传病史 患者主诉和健康情况 主诉 喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天 身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促 饮食：入院前：正常三餐 ，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物 饮水：入院前：爱喝水， 喜甜食饮料 睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 　　　 小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少 精神状况 1 精神状态：情绪稳定，表情自然， 1.1 神志 ： 有神 ，倦怠 √ ，烦躁 ，嗜睡 ， 瞻望，昏迷 ， 其他 1.2 面色 ： 如常 ， 红润 ， 两颧潮红 ，苍白， 萎黄， 晦暗√， 无光泽√， 其他， 1.3视、听觉正常 无外伤史； 1.4语言流利，对答切题， 可以配合治疗 2 心理情况 对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。 对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响 人格类型： 独立√/依赖 紧张√/松弛 主动√/被动 内向/√外向 医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费， 其他 体格检查 T 38.6c P 79次/分 Bp 150/95mmhg R25次/分 身高1.75m 体重 75Kg 神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，，心率79次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出， 辅助检查 6月16日:心电图：窦性，ST-