人工气道温湿化.doc

建立人工气道的优点大家应该都知道的：它可以引流分泌物，可以利用纤支镜通过人工气道观察气道有没有病变，并且还可以进行呼吸机辅助通气，保证病人有效的通气。但是大家也要知道插了个管子后会给病人带来哪些坏处：破坏了我们正常的气道保护能力，声门的功能就要受到破坏，病人就容易出现误吸，咳嗽能力就会减弱，因为咳嗽的时候声门是无法关闭的，还有一个就是如果气道湿化没有做好，会影响病人气道纤毛的摆动，气道的自净能力就会下降。还有如果吸痰没有吸好，可能会给患者带来很多额外的污染。因此我们在知道建立人工气道会给病人带来好处外，还要知道会给病人带来很多的坏处，我们要想尽一切办法来规避这些坏处，才能帮助病人最终把管子拔掉，而让插的这根管子真正成为是救他命的管子，而不是害他的。所以人工气道管理看着是一个很简单的小事，但是有很多细节是需要我们去注意的。所以今天着重给大家讲的是：一个是做好气道的温化和湿化，因为从中心供氧系统出来的气体是又干又冷的气体，是不能吹到病人肺里去的，那样吹一定会出问题。另外，插了这根管子后也会给病人带来误吸的问题，所以我们要把气囊管理好了，这个问题就能解决。 我们大家都知道呼吸道的正常生理功能包括气道的自净能力和保护能力的，正常情况下，呼吸道的粘液-纤毛系统，具有正常的分泌、运动生理功能，以保证气道的廓清和防御功能。呼吸道必须保持一定的温度和湿度，才能保证纤毛的正常运动和适当的粘液分泌。下面这两张图就是终末气道在高倍电镜下的样子。接下来的两张图就是这些纤毛正常摆动的样子，通过纤毛摆动，将一些异物给排出去。那么怎么样来保证纤毛的正常摆动呢？我们的上呼吸道必须具备加温，加湿，过滤清洁和保水的功能。譬如说：室温是22℃，绝对湿度是10mg/L,相对湿度是50%，我们吸入这样的气体后通过鼻咽和口咽加温后温度是32℃，绝对湿度是31mg/L,相对湿度是90%，达到气管时温度是36℃，绝对湿度是42mg/L,相对湿度是100%，而达到隆突时温度是37℃，绝对湿度是44mg/L,相对湿度是100%.由此看出我们的呼吸道的加温加湿功能是很强大的。 建立人工气道后就破坏了我们上呼吸道正常的加温加湿功能。那么我们来看，如果湿化不足的话会带来哪些危害？大家看上面这张图片，正常的气道会通过纤毛摆动，带动上面的粘液毯将一些异物，分泌物排出，上个世纪六十年代有一个美国的麻醉师就发现了个问题，在做全麻手术时麻醉机里吹出来的气体是又干又冷的，几个小时后做完手术拔管，后来他就发现病人回去以后就老有肺炎发生，他就想究竟是为什么？然后他就去做动物试验，给动物吹24-48小时完全干燥的气体，然后把动物处死，然后把它的局部解剖下来在电镜下看就是第2张图片的样子，就好比是一片茂密的森林，而下面这张图就是一把火把森林烧干了，而我们现在的空气质量这么糟糕，如果吸进来什么异物的话，就会掉在那里，不停地繁殖生长，你的感染怎么控制啊？我们用多少抗生素有用吗？所以我们是绝对不能给病人吸入又干又冷的气体的。另外国外还有个研究，就是手术麻醉超过3小时的患者，随机吸入不同温度和湿度的气体后，气管内注射生理盐水并回收，在显微镜下观察回收液中上皮细胞的结构：细胞形态异常者。其中吸入干冷气体组有50%异常，吸入22~26 ℃，相对湿度60%的气体组有10%异常，而吸入37 ℃，相对湿度为100%的气体组则无异常。所以2012年美国AARC必威体育精装版的湿化指南上提出：1. 对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化(1A)2. 为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件处气体温度在34℃-41℃，相对湿度100%(2B)3. 对于使用有创机械通气提供被动湿化时，建议HME提供至少30mg/L湿度(2B)4. 当为低潮气量病人提供湿化，例如肺保护通气策略时，不推荐使用HME(2B)5. 建议HME不能用于作为VAP的防护策略(2B)。 那么我们临床工作中有哪些湿化装置和方法呢？主要是主动加热湿化器，热湿交换器（HME）：人工鼻，雾化加湿，其他：气道内滴注。 我们先来看主动加热湿化器，它的原理很简单，就是将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合。它可以分为非伺服控制型：MR410，Drager伺服控制型：MR730，MR850。伺服与非伺服之间有什么不同？其实打比方就是空调和电风扇的差别。一个就是可以通过监测温度来进行自我调节，另外一个就是要你自己去拨那个档位。那么影响非伺服控制加热湿化器工作的有哪些因素呢？它和环境温度，周围通风条件，管路长度，气流速度，通气量，接触面积，湿化罐液面，滤纸和进出气口方向都有关。再来看伺服的，它通过不停地调节反馈，反馈调节来使气体达到我们所要求的温湿度。有几个需要注意的，它有2个温度探头，一个是监测湿化罐的温度，一个是监测接近气道