[家庭基本信息附表.docVIP

附件1 家庭基本信息 家庭档案编号：_________________ 纸质档案编号：_________________ 基本信息 居住类型 1常住：①户籍 ②非户籍 2流动 居住地址 房东姓名 房东电话 户主姓名 人 口 数 手机号码 详细地址 户 属 性 1 低保户 2 五保户 3贫困户 4 特困户 5 烈军属 6 其他 生活环境 居住总面积（㎡） 人均居住面积（㎡） 住房性质 1 自有 2租房 住房间数 住房采光 1 好 2 一般 3 差 房屋类型 1 砖混结构 2 框架结构 3砖木结构 4 土木结构 厨 房 1 无 2 独用 3 合用 排风设施 1 无 2 油烟机 3换气窗 4 烟囱 燃料类型 1 液化气 2 煤 3天然气 4 沼气 5 柴火 6其他 7管道天然气 8管道煤气 饮 水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6水厂自来水 7溪水8消毒井水9水站自来水10其他 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 6公共厕所 7其他 禽 畜 栏 1 单设 2 室内 3室外 4 无 家用电器 1 彩色电视 2 黑白电视 3冰箱 4 空调 5 洗衣机 6 电脑 交通工具 1 无 2 摩托车 3助动车 4 自行车 5 汽车 经济状况 经济状况 1 好 2 一般 3差 人均月收入 1小于500元 2 500元以上 3 1500元以上 4 3000元以上 5 5000元以上 6 拒绝回答 7 不详 家庭总收入 （元/年） 家庭总支出 （元/年） 其他信息 垃圾处理 1 自行处理 2 垃圾箱 3 塑料袋 4 其他 污水处理 1 无处理 2 下水道 3 深水坑 文体设备 （多选） 1 电视机 2 收录机 3 收音机 4 卫生报刊 5 其他报刊杂志 6 体育锻炼用品 7 网络宽带 8 电脑 9 其他 建档日期 建档医生 登记日期 登 记 人 备 注 责任医生 附件2 家庭成员信息 家庭成员人数___________ 序号 与户主 关系 姓 名 性别 出生日期 文化 程度 职业 婚姻 备 注 个人 状态 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：1.家庭成员人数包括户主及成员； 附件3 家庭主要问题 序号 姓 名 发生日期 主要问题 处理及结果 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：有下列家庭问题则填入上表： 1．药物过敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜下腔出血 11．短暂性脑缺血发作 12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕 13．其他脑血管疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功能衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．其他肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．其他心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病 29．其他血管疾病 30．神经系统疾病 31．其他系统疾病 附件4 居民健康档案表单目录 1．居民健康档案封面 2．个人基本信息表 3. 健康体检表 4．重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 浙江省婴幼儿保健册 4.1.3 3～6岁儿童健康检查记录表 4.2 浙江省孕产妇保健册 4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5．其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6．居民健康档案信息卡 附件5 居民健康档案封面 编号□□