血栓形成及溶栓基本知识大略复习分解.ppt

2.外源性激活途径 激活物来自组织或血管内皮细胞。有组织型和尿激酶型两种纤溶酶原激活剂，二者均是丝氨酸蛋白酶，是纤溶酶原的直接激活物。 尿激酶(uPA)分子量为54000道尔顿，由肾细胞合成分泌到尿液中。此外，某些恶性细胞可分泌尿激酶型激活剂。 组织型激活剂(tPA)，分子量为70000道尔顿，存在于许多组织和器官中。内皮细胞合成丰富的组织型纤溶酶原激活剂，可平衡止血机制。在许多物质（如血管扩张药、肾上腺素、血液瘀滞、蛋白C）刺激下，都可诱发内皮细胞释出TPA。TPA和纤维蛋白的结合力要大于尿激酶型，是溶栓治疗剂。 缓激肽(BK)，在凝血因子接触激活过程中由激肽原所产生，也可诱发内皮细胞释出TPA。 3.外来途径（溶栓治疗） 为治疗目的输入的激活剂，如链激酶、尿激酶、r -TPA 。 纤溶系统的激活 纤维蛋白降解产物 正常的止血机制 血管壁（vessel wall) 血小板 (platelet) 凝血系统 (coagulation system) 抗凝血系统 (anti-coagulation system) 纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system) 止、凝血障碍出血性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统 综合因素 一期止血缺陷 二期止血缺陷 纤溶系统缺陷 出凝血功能监测 凝血功能 PT APTT INR Fib TT 出凝血功能监测 纤溶功能 1. 血浆凝血酶时间 （Thrombin Time; TT） 2. 血浆纤维蛋白原 (Fibrinogen；Fib) 3. 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（ 3P试验 ） 4. D二聚体检测 时间 (min) 探针旋转 振幅 (mm) 血栓弹力图 出凝血功能监测 主要参数 名称 解释 正常参考范围 R 凝血时间 反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。 4-9min K 血块动力 血凝块强度达到20 mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。 1-3min Angle 评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，反应纤维蛋白原功能。 55°~78° MA 血块强度 即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度，主要反应血小板功能 51~69mm CI 凝血综合指数 综合凝血指数, R, K, alpha, MA结合推算出 CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922 -3~3 LY30 血块稳定性 MA出现后30分钟血块消融的比例（%） 7.5% EPL 预测纤溶指数 MA出现后预计的血块消融能力（%） 15% 血栓弹力图常用参数及意义 止、凝血检查的选择和应用 皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）：一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板计数→血小板功能（或加BT检查） 血管因素：直观，毛细血管脆性试验 血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿：二期止血缺陷？ 筛选试验（凝血功能）→STGT纠正试验/凝血因子测定 广泛出血，血小板、血管壁、PT、APTT 正常：纤溶亢进所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常） 若纤溶指标也正常：XIII因子?—尿素溶解试验 广泛出血，血小板↓、PT、APTT↑，纤溶亢进（Fb↓，FDP，D-D，3P阳性）：DIC ？ 止、凝血检查的选择和应用 临床用药按作用部位分类 1.血压、血管壁：尼群地平、地尔硫卓、奥曲肽、垂体后叶素 、尤瑞克林 、法舒地儿、贵派奇特、前列地尔、维生素C、芦丁片（维生素P）、酚磺乙胺 2.血管内皮细胞：内皮细胞损伤是一种可逆性改变，可通过运动、钙离子拮抗剂（**地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（**普利）、血管紧张素受体阻断剂（**沙坦）、磷酸二酯酶抑制剂（**力农，双嘧达莫）、β受体阻滞剂（**洛尔）、HMG CoA还原酶抑制剂（**他汀）、中医药（**通、通**）和生活方式干预（肥胖、吸烟、不良生活习惯及慢性应激）等措施修复内皮损伤 3.血小板：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定 、西洛他唑、阿司匹林双密达莫、奥扎格雷、酚磺乙胺 4.凝血/抗凝系统：肝素、华法林、利伐沙班、阿加曲班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班、硫酸鱼精蛋白、维生素k、血凝酶、凝血酶 、抗凝血酶 、蛋白质C，蛋白质S 5.纤溶/抗纤溶系统：降纤酶、蚓激酶、蝮蛇抗拴酶；链激酶、尿激酶； 组织型纤溶酶原激活剂tPA； 重组纤溶酶激活剂瑞替普酶(reteplase)为tPA的变异体；注射用纤溶酶；氨甲苯酸、氨基己酸、氨甲环酸 临床用药按