下咽癌患者围手术期护理..doc

三、临床表现： 早期症状不典型，仅表现为咽部异物感、喉部轻压迫感等非特异性表现，常当做慢性咽炎、咽易感症治疗。一旦出现下列症状，表示病程已到中晚期。 1、咽痛、吞咽困难： 病情发展，肿物增大可阻塞食管入口出现吞咽困难。癌肿破溃则可引起咽喉疼痛，并多能指出疼痛部位，疼痛常放射至耳部。 2、颈部肿块： 常较早出现，以单侧为主，少数可为双侧。多位于颈中或下部的胸锁乳突肌前缘 深面，质硬、无痛。 3、声嘶或呛咳 ：癌肿侵犯喉内肌，环杓关节、喉返神经时，可引起声嘶或呛咳。 4、呼吸困难 ：肿瘤侵入喉腔或压迫阻塞喉前庭，以及环后癌侵及双侧环杓喉肌或环杓关节时，则出现呼吸困难。 5、耳痛 ：耳部的牵涉性痛通过第十颅神经的一条分枝介导而产生，喉神经被癌肿侵犯后，疼痛刺激传导至耳神经而引起耳痛。 6、口臭 ：由于腐生细菌在坏死的肿瘤上大量增殖，从而引起口臭。 晚期患者可有消瘦、衰竭、咯血等恶病质表现。 四、下咽癌组织发生与病理： 下咽癌95%以上为鳞状细胞癌，亦可见肉瘤和淋巴瘤，但腺癌、肉瘤、淋巴瘤少见，下咽癌以外生性生长为主，常有中心溃疡，梨状窝癌多呈浸润性生长，易于在粘膜下广泛扩散，极易发生转移，可侵入声门旁间隙造成患侧声带固定，亦可浸润甲状软骨或环状软骨，侵入甲状腺和颈部软组织；环后区癌可侵犯杓状软骨和环杓关节，咽后壁癌向下可累及食道入口。 五、辅助检查： 下咽癌早期诊断很困难，因此，对于年龄大于40岁，咽部不适、异物感、咽痛、声嘶等出现两周 者，需到有条件的医院做进一步详细检查，并且下咽癌因部位隐蔽，病变的部位及范围常需借助辅助 检查确定，病理活检可确诊。 1、喉镜及气管镜检查：包括间接喉镜、纤维喉镜、电子喉支气管镜等检查，可详细观察下咽及喉部情况，了解气管是否有侵犯。 2、食管镜及钡餐检查：可清晰观察下咽癌的部位及食管受侵情况。 3、影像学检查：常规X线检查可观察喉前及颈前软组织、喉内和梨状窝受侵情况；超声检查能了解颈部淋巴结转移情况；CT检查可确定肿瘤范围、了解颈淋巴结的情况；MRI检查准确显示肿瘤部位、形态及侵润范围，显著提高喉、下咽癌术前分期的准确性。 4、病理活检：了解下咽癌的生长方式，对治疗方式的制定和喉功能的保留有着重要的意义。 六、下咽癌的转移途径 1、梨状窝癌多呈浸润性生长，梨状窝外侧壁癌常早期侵及甲状软骨喉部，向外可穿过甲状软骨或环甲膜侵及甲状腺；向内可经咽后壁杓后区累及对侧梨状窝；向上扩展侵及舌根部，梨状窝前壁及内侧壁癌常向内扩展侵及喉部，沿杓状软骨后或外侧生长侵及环杓关节，亦可累及杓会厌壁，杓区、喉室带及向后累及环后区，直接侵入声门旁间隙引起声带固定，癌细胞经淋巴系统主要转移至颈内静脉旁淋巴结。 2、环后癌早期常直接侵及梨状窝，晚期可侵及环后全周，颈段食管和喉返神经； ? 经淋巴管转移至气管周围和颈深下淋巴结。 3、下咽后壁癌多沿后壁向上、下扩展及向后浸润生长，很少环形扩展累及侧壁。向上侵入口咽及鼻咽，向下侵入环后区，直接侵入颈椎者少见经淋巴管易转移至咽后、颈内静脉旁淋巴结。 七、治疗 首选手术治疗，辅以术前或术后化学治疗或放射治疗，单一治疗目前少用，效果不佳，现主张联合治疗，最常用治疗方案为手术加术后放疗。 八、游离空肠移植代食道术基本知识 1.定 义：采用显微外科小血管吻合术行游离空肠移植重建喉咽及下咽颈段食管的手术‘由TU GY于1959年首次应用’该手术不涉及纵膈及其大血管，死亡率很低，术后消化功能更接近生理状态‘随着显微外科技术的发展，现已逐步成为有效治疗晚期下咽癌的手术方法。 2.适 应 症： 下咽癌累及颈段食管 ；下咽癌范围较广（环周缺损） ；甲状腺癌累及食管范围较广者； 颈段食管癌(位置较高)；下咽及颈段食管良性狭窄闭锁。 3.优 点： （1）空肠系膜血管与颈部血管口径相近，便于吻合 （2）空肠与食管同属消化道的一部分，口径相近，组织结构相似，既可分泌肠液润滑粘膜，又能 蠕动， 有利吞咽，无食管返流 （3）空肠长达2.5 m，取材方便，可满足重建要求 （4）血管比较丰富，血管弓少而且直 （5）空肠相对清洁，肠腔污染机会较少，术前无须严格肠道准备 （6）不需要变换手术体位 （7）并发症少，手术可一期完成,住院时间短 4．缺 点： （1）耐酸力差 （2）空肠肠壁软，周围组织瘢痕挤压增加吞咽的难度 （3）手术难度较大，肠系膜静脉壁菲薄，显微血管吻合难度大（多科联合） 九、术前护理 1.入院评估：询问病史（既往史、现病史、过敏史），了解主诉、测量生命体征，了解生活习惯（饮 食、作息、烟酒史），了解家庭情况（经济状况、成员关系），了解患者性格 2.心理护理：因为喉癌患者术后将暂时或永久性的失去发音功能，所以我们要以多种形式帮助患者及 家属了解疾病相关知识、手术、麻醉知识。其术