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下消化道出血.
第一 发热
【诊断要点】
发热病因复杂,可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。全面的病史,反复、细致的查体有助于明确诊断。
辅助检雀包括:全血细胞计数和形态观察、常规血生化学检测(LDH、胆色素、肝脏酶类)、尿常规(包括镜检)、血沉或C反应蛋白、风湿系列(包括抗核抗体、RF、ds-DNA等)、肿瘤标志物系列(包括CEA、AFP等)、血培养(使用抗生素前)、病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性IgM和检测病毒抗原等)、巨
细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等、噬异凝集抗体检测(年轻人或儿童)、结核菌素实验、HIV抗体或病毒检测、X线胸部平片、超声检查(心脏和腹部脏器)、腹部CT、核素扫描、结合病史、查体及相应的辅助检查基本可明确发热的病因。
【治疗方案与原则】
急诊治疗原则:维持生命体征,主要针对原发病治疗,进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定发热的病因。当体温40℃或发热导致中枢神经系统、心功能障碍等,则应积极解热。
第二 头痛
【诊断要点】
1结合病史、体征及辅助检查明确病因
(1)注意是否确发热,高热提示脑炎、脑膜炎、目齑脓肿、中暑以及阿托品中毒等;低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。
(2)眼球突出则为海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦瘘、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。
(3)眼部及颈部有杂音,则为颈动脉海绵窦瘘或颈动脉血栓形成。
(4)注意有无额部及耳廓部的带状疱疹,或留下的瘢痕、耳廓部带状疱疹,还可有眩晕、面瘫及三叉神经支配区感觉减邀。
(5)神经压痛点,如三叉神经痛在眶上孔、眶下孔有压痛;枕大神经痛的压痛点是在乳突与第一颈椎的中点;枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘;均有助于三叉神经痛、枕神经痛等答别。颈动脉炎约半数者在浅颞动脉有触痛或血管搏动减弱。
(6)头部局部水肿,可见于鼻赛炎、颞动脉炎、颌关节炎、牙痛、头颅的骨膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。
(7)有颈部活动受限伴疼痛者,如颈椎病、颈部肿块、枕大孔综合征等。
2.实验室榆奁脑脊液检查对颅内炎症及出血性病变有决定性价值。血管性疾病、颅内感染、颅内占位性病变可考虑做脑电图(EEG),经颅多普勒超声(TCD),脑成像检查(CT、MRI)或脑血管造影(DSA)、放射性核素脑扫描(SPECT)等。
【治疗方案及原则】
急诊治疗原则:
l治疗各种原发病,尽快明确病因。
2对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物.如各种解热止痛剂.可根据病情顿服或短期2~3次/天服用。
3.也可针对头痛发生的机制进行,例如:
(1)纠正颅内压:如颅内压高者给以脱水、利尿剂;低颅压者,静脉给以低渗液等。
(2)收缩扩张的血管:如偏头痛发作时,及早使用麦角制剂。对非偏头痛类血管性头痛,则常用含有咖啡因的复方解热止痛药,如APC、索米通、米格来宁等以改善血管张力。
(3)松弛收缩的肌肉:适用于肌收缩性头痛,如按摩、热疗、痛点普鲁卡困封闭等,或服用弱效安定剂如地西泮、甲丙氨酯等,既有助松弛肌肉,也有助于解除精神紧张。
(4)封闭罹患的颅表神经:适用于颅表神经痛。
(5)“更新”病变的脑脊液:如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛,可在病情平稳后颅压不高的情况下,酌情放出血性脑脊液5~10ml,或再注入等量氧气,以促使脑脊液的吸收“更新”,常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛。
4.颈性偏头痛 颈椎牵引,同时服用扩张血管药或活血化瘀中药,并治疗并存的颈胸神经根炎。亦可试用星状神经节封闭。
5肌收缩性头痛 按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用地西泮、甲丙氨酯片等肌肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用2%普鲁卡因1~2ml封闭。
6.神经炎性头痛 除按神经炎原则治疗外,哪在眶上切迹、“风池穴”等处用2%普鲁昔因0.5~lml封闭,或一次用无水酒精0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西平。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。
第三 胸痛
【诊断要点】
1.危重指征 胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常,不论病因如何均属危急状态。均需立即吸氧,心电监护,开放静脉。
2.起病急骤 患者起病后迅速达到高峰,持续性胸痛,往往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层动脉瘤,气胸,食管破裂。
3.胸痛伴有血流动力学异常 低血压和(或)颈静脉怒张,提示致命性胸痛,如心包填塞,张力性气胸,急性心肌梗死.巨大肺动脉栓塞,主动脉夹层动脉瘤,主动脉
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