严重肝损伤的手术处理..doc

严重肝损伤的手术处理 郑培秋 在腹部外伤中，肝脏是最容易受累的器官。大多数（80%～90%）属轻度（I～II级）损伤，处理比较简单，可采用非手术治疗，甚至不用特殊治疗[ ]。严重肝损伤（III～V级），无论其创伤的程度，受累的部位差异颇大，处理方法也不同。特别是主肝静脉及肝后腔静脉损伤处理更为棘手，死亡率高达50%～100% [ ]。本文着重复习了近年来推荐应用的各种手术技术。 1 肝损伤的诊断与分级 根据病史、受伤部位，结合腹穿一般不难作出诊断，CT检查可了解受伤的部分、血肿情况，对判断损伤程度很有帮助。B超检查也比较准确，并且可以床边检查及现场检查。但是，对全身情况不好，血液动力学状况不稳定的病人，搬动和检查将会加重病情，延误时间，在这种情况下，腹穿后立即剖腹探查是最明智的选择。 为了便于诊断，预后和疗效对比，美国创伤外科学会（AAST）将肝损伤程度分成I～VI级（即Moore分级）[ ]，已为广大外科医生所接受。 附表 肝损伤Moore分级标准 级 别 损 伤 情 况 I 血肿：被膜下，不继续扩展，10%肝表面积。 撕裂：1cm肝实质，无继续出血。 II 血肿：被膜下，不扩展，占肝表面10%～50%，或肝内血肿2cm，不继续扩大。 撕裂：深度3cm，长度10cm。 III 血肿：被膜下50%肝表面积或继续扩展；被膜破裂伴活动性出血。 撕裂：深度3cm。 IV 血肿：中央型血肿破裂。 撕裂：肝实质损伤范围占25％～75％肝叶。 V 撕裂：肝实质损伤范围75%肝叶。 血管：肝后下腔静脉或主肝静脉损伤。 VI 血管：肝撕脱。 2 肝损伤的手术处理技术 肝损伤的手术处理方法是多种多样的，必须根据损伤的部位、性质、手术医生的经验和设备条件进行选择。首先强调，合适的切口，达到良好的显露，是手术成功的前提。切口不恰当，而试图通过游离肝脏，把肝脏搬近切口的方法只会加重损伤，增加止血困难[ ]。肋缘下切口并使用悬吊式拉钩，显露比较满意，必要时可采用胸腹联合切口。常用的手术方式有如下几种。 (1)肝缝合术：用可吸收缝线或粗丝线作贯穿裂口的大块肝实质缝合，使肝断面内血管受压迫而达到止血的目的，直到最近十几年，此法仍是止血的重要手段[ ]。但由于可能引起肝实质的缺血坏死和可能残留死腔，可造成术后脓肿或胆道出血[ ]。 (2)指捏断肝技术：由Lin等[ ]于1958年首先介绍，用拇指和食指捏碎肝实质，露出管道予以结扎、切断，是处理肝损伤的重要手法。可作边缘部破碎肝组织切除，也可以清除创口上部碎裂肝组织，以显露创口两侧和底部，便于进一步处理。此外，也可作为切断正常肝实质的方法，以达到显露损伤重要大血管的目的。 (3)规则性肝切除：将受损严重的肝叶作规则性切除，由于可能把还有生机的肝组织也一并切除，损伤较大，其应用受到限制。大宗报告中[ ]，严重肝损伤规则性肝切除仅占2%～4%。 (4)肝切开血管结扎术：用Pringle法（用束带阻断肝十二指肠韧带）阻断入肝血流，切开肝实质扩大创口以增加显露，直视下间歇开放肝门，看清出血点后给予结扎或细线缝扎，注意勿损伤左、右肝管。Pachter等[ ]用此法处理大宗病例效果满意。 (5)肝动脉结扎术：对于阻断肝动脉能控制出血，但出血部位又难以直接结扎止血者可用此法。Wisner等[ ]建议，将肝动脉解剖至左右分叉，再结扎出血侧，以策安全。 (6)带蒂大网膜填塞止血：Fabian等[ ]认为适用于肝内静脉损伤溢血者，在113例病人中，105例获得成功。 (7)纤维蛋白粘胶止血：是一种由血浆提纯的纤维蛋白原，使用时再加入凝血酶的血制品，对肝、脾损伤广泛渗血都有良好止血效果[ ]。可以表面涂喷，也可注入肝实质内止血。Dulchavsky等[ ]采用自体血纤维蛋白粘胶，认为更具优越性，不仅具有良好的止血作用，还能抑制细菌繁殖，促进伤口愈合，令人鼓舞。 (8)肝周围填塞术：二次大战之后该法一度被废弃，新近又重新认识到其价值[ ]。在没有设备条件、血液动力学状况不稳的广泛肝损伤或主肝静脉等重要血管损伤时使用，不失为明智的办法。所用填塞材料不限，大块纱布、绷带、大块棉垫等都可使用。Feliciano 等[ ]推荐使用干的腹带，填塞于同侧肝与膈之间，必要时还要填塞外侧和肝后，创面、伤口、切口等要先垫上一层无菌塑料薄膜以防干腹带吸水和粘连，日后取出时再出血。如果情况严重，需尽快结束手术时，可用一排巾钳关闭切口，送ICU处理。一旦病人情况稳定，就要及时取出填塞物，一般短则12小时，也有长达一周者。注意不要填塞