中国严重脓毒症指南的新旧对比..doc

《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的产生及新旧指南比较刘瑞金?严静?于凯江? 中华危重病急救医学, 2015,27(09): 705-708. DOI: 0.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.09.001脓毒症（sepsis）是当今对临床医生最严峻的挑战，迎接这个挑战并战胜它的任务不可回避地落到重症医学的身上。为使重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克治疗的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，依据近年来国内外研究进展和临床实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家经过不懈努力，制定了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》（以下简称新指南）。新指南与拯救脓毒症运动（SCC）的3个版本指南虽然在治疗的整体内容上具有很大相似性，但是在一些理念及细节方面仍具有其独特的观点，而这些改变都基于国内外专家学者长期大量的研究和总结。 SCC在2004年、 2008年和2012年发布过3版脓毒症治疗指南，是当前最具有权威性的治疗推荐意见。这几个版本的主要内容没有太大的区别，其中区别较大的是后续两个版本对证据质量和推荐级别的评价采取了更务实和灵活的态度，即重视证据质量，但不唯证据质量。 虽然我国的重症医学事业起步较晚，但是在各位专家学者的不懈努力下，国内在对脓毒症的认识和防治方面取得了一些可喜进步。中华医学会重症医学分会曾经在2007年就组织相关专家编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为国内脓毒症患者的诊治提供了规范和指导，让更多脓毒症患者受益。同时，随着临床和基础研究的更为深入，一些脓毒症治疗方法的正确性与可行性越来越多地受到争议，因此也催生了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的颁布。 新指南比SSC 2012指南的条目推荐有3条升级，5条降级；参考文献也达到了442篇，共完成Meta分析78项，在数量上也更具有说服力。同时新指南共形成推荐条目57条，新增条目12条，也首次增加了中医药的相关条目，进一步丰富了临床治疗的手段。以下就新指南的特点与SSC 2012指南进行比较。 2.1　早期液体复苏 2.1.1　预后判断： 新指南增加了液体复苏过程中乳酸及乳酸清除率可作为判断预后的指标[1,2]（1D）；而SSC 2012指南中只是建议对于以乳酸增高为表现的组织低灌注患者，尽快给予液体复苏，将乳酸降至正常水平[3,4,5]。 2.1.2　液体选择及液体反应性： 新指南在进行液体复苏时的液体选择以及评估患者对液体反应性方面也有新增部分，例如液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏[6,7,8,9,10]；对无自主呼吸、心律失常和非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标[11,12,13]；机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性[14]。 2.1.3　血管活性药物： 新指南不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况： 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； 持续的高心排血量（CO）和低血压； 当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标平均动脉压（MAP）时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗[15,16]。该条目推荐降级。 而在应用正性肌力药物治疗脓毒症和脓毒性休克患者时首次提出，如果经充足的液体复苏和维持足够的MAP治疗后CO仍低，可考虑使用左西孟旦；充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂[17,18,19]，其余方面则没有更多的改动。 2.1.4　早期目标导向治疗（EGDT）： 新近国内外也有一些研究报道，EGDT对于脓毒性休克的疗效并不优于常规治疗。其理由是，EGDT的治疗强度更高，如输入更多的液体、血管活性药物、红细胞，由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管支持时间更长、重症加强治疗病房（ICU）住院时间更长，住院花费增加[14,20,21]。但是根据国内外对于液体复苏的认识以及我国在脓毒症治疗方面的实际情况[3,20,22,23,24,25]，新指南仍然将中心静脉压（CVP）8～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、MAP≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1、上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）≥0.70或混合静脉血氧饱和度（）≥0.65作为初始复苏的目标，且提高了证据质量（由C升到B）。 2.2　抗感染治疗： 新指南在抗感染治疗方面较为明显的改变就是建议应用降钙素原（PCT）对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断[26]，且一旦有明确的病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略[27,28]。在感染的筛查方面，新指南推荐对所有重症患者进行早期感染的评价，对可疑的感染患者留