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乳腺癌改良根治术的手术技巧 发表者：黄东航 1320人已访问 乳腺癌改良根治术有Patey手术(保留胸大肌、切除胸小肌)和Auchincloss手术(同时保留胸大、小肌)之分，也称改良根治术Ⅱ式和I式。二者对腋窝淋巴结清扫基本上可达到与Halsted根治术相同的效果。比较而言，改良根治术Ⅱ式手术暴露清晰，较I式易于清扫高位的淋巴结．但增加了手术创伤，并有增加术后并发症的可能。改良根治术适应证较广泛，适用于临床I、Ⅱ期及Ⅲ期浸润性乳腺癌。当然，现在对临床I期、部分Ⅱ期病例，主要考虑行保乳手术。对于保乳手术以外的病例，目前更多采用Auchincloss手术。 手术切口的设计 乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异，与肿瘤大小和位置相关．也受原活检切口位置的影响。一般取横行、纵行或斜行切口，即Halsted切口、Meyer切口或Stewart横行切口． 临床实践中多采用改良的Stewart横行梭形切口。其优点为：① 因胸壁的血管神经多沿肋间横向走行．所以横行切口不易切断皮肤细小血管神经，切口上、下方皮瓣的血运由于有完整的血管网．有利于皮瓣的存活与感觉：② 横行切口并不影响手术暴露；③乳房多为下垂型．横行切口利于切除乳房多余的下垂皮肤。避免了纵行切口切除乳房后．两侧皮瓣多余皮肤形成“猫耳”而使皮瓣贴附欠佳；④外观好，瘢痕隐蔽，愈合后为一横线；⑤对肩关节影响小，缝合时张力小，穿着低领衣服时切口不外露。如精心设计，90％以上的手术切口可取横行。 具体皮瓣设计可采用“平行四边形法”或称S型切口．即取两个基本平行于横向切口的长边，两端弧形处理，两端切口终点在两侧游离边界的中间1／3处。这样，两面皮瓣宽度一致、皮缘长度一致、皮肤张力相当，可使皮瓣贴附好，易于缝合，外观更佳。需注意的是，乳房内侧较平坦，皮肤的切除范围要小；皮肤切口向内不宜超过正中线；外侧切口达到腋前线附近即可，切忌达到腋窝．以避免瘢痕挛缩造成问题；此外，腋窝出汗和上臂内侧与胸壁摩擦也可影响腋窝切口愈合；腋窝皱襞破坏也影响外观。皮瓣上、下皮缘应平缓对合，避免切口外端的“狗耳”现象。 皮瓣的游离 方法有多种，有非直视下直接手术刀刺皮的，有直视下电刀分离皮瓣的，还有直视下直接手术刀游离的。直接手术刀分离皮瓣可先皮下注入带肾上腺索的生理盐水，以减少刺皮时的出血。电刀分离皮瓣虽时间需要长一些，但出血可减少许多。需要注意的是手术刀在刺皮时要平行于皮瓣，平滑运行，避免出现高低不平、厚度不一的皮瓣，助手则注意展平皮瓣。不要松弛。理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留。 皮瓣游离的范围：向内至胸骨缘，外达背阔肌前缘，上到锁骨下，下达肋弓处腹直肌上端。肿瘤附近的皮瓣厚度以薄为宜，在皮肤与浅筋膜之间游离，距皮肤切开线3～5 cm之后可保留少许脂肪，保持皮瓣为斜形，使皮肤上的脂肪从切口缘向外依次增厚，以使切口的内侧部与健侧相比差别不明显，达到美观效果。 乳腺的切除 皮瓣游离完成后，乳腺连同胸大肌筋膜一并从胸大肌上切除，切除的乳腺向外方向翻转，充分显露胸大肌表面。现存有争议的问题是，是否需要保留胸大肌筋膜?我们认为对于浸润性癌还是要切除胸大肌筋膜，而对于病灶范围广泛的非浸润性癌则不必切除胸大肌筋膜。 在此阶段操作需注意的问题是，可稍用力牵拉乳腺组织，使筋膜有张力，便于切除。手术接近胸骨侧时，注意胸廓内动脉的穿支，对其可予分离结扎或电凝切断。如不小心损伤，动脉断端收缩于肌肉中，将导致止血困难。另外，在解剖胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的胸内侧神经和血管，在下方不要损伤腹直肌前鞘。 腋窝筋膜在手术中的意义 构成腋窝的筋膜分为浅、深两部分。浅层筋膜包括胸大肌筋膜，其在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘上肌筋膜、棘下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。而锁骨下肌筋膜、胸小肌筋膜、肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。腋窝的筋膜将腋窝分为几个间隔，应熟悉这些间隔的范围和连接，清扫淋巴结时，选择筋膜作为分离进刀的间隙，这样才可更快速地分离。避免触及肥胖病人过多的脂肪，其中有无数毛细血管，常可出现持续渗血，影响操作。尽力正确选择自然间隙，不切入脂肪组织，这样可避免过多出血，保证术野清晰，更不用担心损伤重要器官或组织。 与腋窝清扫相关问题 理论上讲，腋窝清扫应逆淋巴引流方向，但在实际手术时很难从最高位做起，尤其对所有病人均应尽可能保留胸肌神经和肋间臂神经，因此保留胸大、小肌的改良根治术的高位清扫需要很高的技巧，受暴露的限制而手法操作困难。 Auchincloss手术时，先进行胸大、小肌之间淋巴结（Rotter淋巴结）清扫，将胸大肌外缘向上拉起。用电刀逐步向内侧分离，使胸大肌与胸小肌分离，注意保护在胸大肌外缘走行的胸内侧神经及其伴行血管。清除胸大、小肌之间的