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乳癌手术技巧
乳腺癌改良根治术的手术技巧
发表者:黄东航 1320人已访问
乳腺癌改良根治术有Patey手术(保留胸大肌、切除胸小肌)和Auchincloss手术(同时保留胸大、小肌)之分,也称改良根治术Ⅱ式和I式。二者对腋窝淋巴结清扫基本上可达到与Halsted根治术相同的效果。比较而言,改良根治术Ⅱ式手术暴露清晰,较I式易于清扫高位的淋巴结.但增加了手术创伤,并有增加术后并发症的可能。改良根治术适应证较广泛,适用于临床I、Ⅱ期及Ⅲ期浸润性乳腺癌。当然,现在对临床I期、部分Ⅱ期病例,主要考虑行保乳手术。对于保乳手术以外的病例,目前更多采用Auchincloss手术。
手术切口的设计
乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异,与肿瘤大小和位置相关.也受原活检切口位置的影响。一般取横行、纵行或斜行切口,即Halsted切口、Meyer切口或Stewart横行切口.
临床实践中多采用改良的Stewart横行梭形切口。其优点为:① 因胸壁的血管神经多沿肋间横向走行.所以横行切口不易切断皮肤细小血管神经,切口上、下方皮瓣的血运由于有完整的血管网.有利于皮瓣的存活与感觉:② 横行切口并不影响手术暴露;③乳房多为下垂型.横行切口利于切除乳房多余的下垂皮肤。避免了纵行切口切除乳房后.两侧皮瓣多余皮肤形成“猫耳”而使皮瓣贴附欠佳;④外观好,瘢痕隐蔽,愈合后为一横线;⑤对肩关节影响小,缝合时张力小,穿着低领衣服时切口不外露。如精心设计,90%以上的手术切口可取横行。
具体皮瓣设计可采用“平行四边形法”或称S型切口.即取两个基本平行于横向切口的长边,两端弧形处理,两端切口终点在两侧游离边界的中间1/3处。这样,两面皮瓣宽度一致、皮缘长度一致、皮肤张力相当,可使皮瓣贴附好,易于缝合,外观更佳。需注意的是,乳房内侧较平坦,皮肤的切除范围要小;皮肤切口向内不宜超过正中线;外侧切口达到腋前线附近即可,切忌达到腋窝.以避免瘢痕挛缩造成问题;此外,腋窝出汗和上臂内侧与胸壁摩擦也可影响腋窝切口愈合;腋窝皱襞破坏也影响外观。皮瓣上、下皮缘应平缓对合,避免切口外端的“狗耳”现象。
皮瓣的游离
方法有多种,有非直视下直接手术刀刺皮的,有直视下电刀分离皮瓣的,还有直视下直接手术刀游离的。直接手术刀分离皮瓣可先皮下注入带肾上腺索的生理盐水,以减少刺皮时的出血。电刀分离皮瓣虽时间需要长一些,但出血可减少许多。需要注意的是手术刀在刺皮时要平行于皮瓣,平滑运行,避免出现高低不平、厚度不一的皮瓣,助手则注意展平皮瓣。不要松弛。理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死,而皮下又无癌细胞残留。
皮瓣游离的范围:向内至胸骨缘,外达背阔肌前缘,上到锁骨下,下达肋弓处腹直肌上端。肿瘤附近的皮瓣厚度以薄为宜,在皮肤与浅筋膜之间游离,距皮肤切开线3~5 cm之后可保留少许脂肪,保持皮瓣为斜形,使皮肤上的脂肪从切口缘向外依次增厚,以使切口的内侧部与健侧相比差别不明显,达到美观效果。
乳腺的切除
皮瓣游离完成后,乳腺连同胸大肌筋膜一并从胸大肌上切除,切除的乳腺向外方向翻转,充分显露胸大肌表面。现存有争议的问题是,是否需要保留胸大肌筋膜?我们认为对于浸润性癌还是要切除胸大肌筋膜,而对于病灶范围广泛的非浸润性癌则不必切除胸大肌筋膜。
在此阶段操作需注意的问题是,可稍用力牵拉乳腺组织,使筋膜有张力,便于切除。手术接近胸骨侧时,注意胸廓内动脉的穿支,对其可予分离结扎或电凝切断。如不小心损伤,动脉断端收缩于肌肉中,将导致止血困难。另外,在解剖胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的胸内侧神经和血管,在下方不要损伤腹直肌前鞘。
腋窝筋膜在手术中的意义
构成腋窝的筋膜分为浅、深两部分。浅层筋膜包括胸大肌筋膜,其在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部,进而与棘上肌筋膜、棘下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。而锁骨下肌筋膜、胸小肌筋膜、肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。腋窝的筋膜将腋窝分为几个间隔,应熟悉这些间隔的范围和连接,清扫淋巴结时,选择筋膜作为分离进刀的间隙,这样才可更快速地分离。避免触及肥胖病人过多的脂肪,其中有无数毛细血管,常可出现持续渗血,影响操作。尽力正确选择自然间隙,不切入脂肪组织,这样可避免过多出血,保证术野清晰,更不用担心损伤重要器官或组织。
与腋窝清扫相关问题
理论上讲,腋窝清扫应逆淋巴引流方向,但在实际手术时很难从最高位做起,尤其对所有病人均应尽可能保留胸肌神经和肋间臂神经,因此保留胸大、小肌的改良根治术的高位清扫需要很高的技巧,受暴露的限制而手法操作困难。
Auchincloss手术时,先进行胸大、小肌之间淋巴结(Rotter淋巴结)清扫,将胸大肌外缘向上拉起。用电刀逐步向内侧分离,使胸大肌与胸小肌分离,注意保护在胸大肌外缘走行的胸内侧神经及其伴行血管。清除胸大、小肌之间的
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