顾正田医生：子内膜异位症不孕处理20140613.ppt

关于术后药物治疗: EM 术后加用药物治疗对控制复发的疗效是肯定的 EM 术后IVF前行2-3个周期的GnRH-a的疗效也是肯定的 EM 术后加用GnRH -a治疗对改善不孕的疗效存在争议 目的：评价GnRH-a用于EM不孕症保守手术后的疗效 方法：检索Pubmed,Embase,CBMDISC,VIP,CNKI,万方等共18 个RCT研究，共1322例，进行Meta分析 罗李莉，等.现代妇产科进展，2013,22（3）：206-210 广西医科大学 结果： 1、与不用药组比较，GnRH-a组中Ⅰ-Ⅱ期妊娠率无明显差异 （OR=1.80,95%CI（0.71,1.64）p=0.71）；Ⅲ-Ⅳ期妊娠率 提高（OR=2.44,95%CI（1.69,3.52）p0.001） 2、GnRH-a组1年内妊娠率提高(OR=1.97,95%CI（1.45,2.68） p0.001），随访2-3年妊娠率无明显提高（OR=0.74,95%CI （0.39,1.40）p=0.35） 3、GnRH-a能降低复发率(p=0.006) 4、与孕三烯酮比较，GnRH-a提高妊娠率，降低复发率(p=0.01) 结论： GnRH-a没有提高Ⅰ-Ⅱ期EM不孕患者妊娠率 GnRH-a可提高Ⅲ-Ⅳ期EM不孕患者保守手术术后1年内的妊娠率，降低复发率，但总妊娠率仍不高 GnRH-a在降低复发和提高妊娠方面优于孕三烯酮 罗李莉，等.现代妇产科进展，2013,22（3）：206-210 ? 不推荐EM伴不孕患者术后辅助激素类药物治疗以期提高自然妊娠率（ESHER A级证据） ? 控制性超促排卵 (COH) ? 人工授精(IUI) ? 体外授精-胚胎移植(IVF-ET) COH/IUI指征:轻度或中度内异症 IVF-ET指征:重度内异症, 其他方法失败者(病程长﹑高龄不孕） 助孕治疗： 华西二院： 经腹腔镜手术证实r-AFS分期为Ⅰ、Ⅱ期的内异症132例(失 访6例）分为二组： 实验组：68例，术后第一月经周期CC50mg5天+HCG，1-3月 对照组：64例 术后期待 观察手术3月内，4-6月，7-12月妊娠率、流产率 龚晋,等.四川大学学报，2013,44（4）677-680 结果： 龚晋,等.四川大学学报，2013,44（4）677-680 结果： 对于轻度内异症合并不孕的患者宫腹腔镜术后及时促排 卵能有效增加妊娠率，降低流产率。轻度内异症患者 术后妊娠机会随时间推移逐渐降低，术后前6个月为 最佳妊娠时机 龚晋,等.四川大学学报，2013,44（4）677-680 ? 另一项研究也发现： 与期待组相比，手术后给予4-6周期的CC/IUI或 Gn/IUI显著提高了1-2期内异症患者妊娠率 (P0.05) kemmann E,et al.Int J Fertil Memopausal Stud,1993,38:16-21 IVF-ET ? Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症的不孕妇女，并且排除了其他可 确认的不孕因素，推荐进行腹腔镜保守手术治疗和/或 IVF-ET。 ? Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症患者，首次手术不能恢复生育功 能的话，再次复发时，IVF-ET是个有效的选择。 ? 腹腔镜进行EM病灶的切除后，对于年龄较轻患者，在EFI评分较高者中试孕6个月左右，如未成功再采取促排卵治疗( 先CC之后Gn)加IUI，也可以直接进行CC治 疗加IUI，仍未妊娠者可进行IVF 小结： ? 在年龄较大或 EFI评分较低的女性，不建议期待治疗， 建议尽快进行诱导排卵( 用CC 或Gn ) 加IUI ，也可术 后直接进行IVF治疗 小结： ? 即使年龄不大，但并存其他引起不孕的因素：输卵管不 通或严重粘连、男方因素不孕、卵巢功能下降等 ，应该 直接进行IVF, 年龄较大的妇女尤其要尽快干预，期待在 卵巢功能衰退之前进行，从而尽可能提高IVF的成功率 小结： 内异症术后复发合并不孕的治疗 复发率 EM复发问题 复发率与随访时间的关系 作者 随访时间（月） 复发率 Paleo 3--9 38.5% Moore 12 51.6% Dmorvski 36 39.6% 三年复发率约为38%~51%，病情重者复发率高 Waller对130例使用腹腔镜诊断EM 使用GnRH-a治疗6个月，随访。 第一年为10.8% 第二年为19.3% 7年累计为56.3% 复发与药物治疗的关系 结果：初次手术后的妊娠率（236/577,41%） 复发后再次手术后的妊娠率（28/124，23%） 复发后IVF的妊娠率（14/27，30%） 结论：复发性子宫内膜异位症再次手