中风路径表单(急性恢复期).doc

济源市中医院 中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单 适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD-10 编码：I63） 疾病分期为急性期 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤21 天 实际住院日： 天 每日一次。（脑梗塞急性期及急性进展期首选，根据纤维蛋白测定量调整用药剂量）。 ㈡调脂、稳定斑块：他汀类药物：如辛伐他汀片 20mg 或阿托伐他汀片20mg 每日一次等。 ㈢其他基础疾病（如高血压病、糖尿病、冠心病等）的治疗。 □静点中西药注射液 ①改善脑循环：(任选一组) □0.9%氯化钠注射液 250ml 奥扎格雷钠注射液 80mg*1支 □0.9%氯化钠注射液 250ml 曲克芦丁注射液 2ml*8-10支等 ②活血化瘀通络：(任选一组) □0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液③促进脑代谢、清除自由基：(任选一组) □0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液 250ml 胞磷胆碱钠注射液 0.5-1.0 □吡拉西坦氯化钠注射液 50ml等 □中医辨证 □口服中药汤剂（中脏腑及不能进食者暂不予或鼻饲） □风火上扰证: 天麻钩藤饮加减 □风痰阻络证：化痰通络方加减、半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减、 □痰热腑实证：星萎承气汤加减、大承气汤加减 □阴虚风动证：育阴通络汤加减、镇肝熄风汤加减 □气虚血瘀证：补阳还五汤加减 □口服中成药：降粘通络胶囊、血滞通胶囊、心脑康胶囊、晕痛定胶囊、醒脑再造胶囊、养血清脑颗粒、血栓肠溶胶囊等选择一到两种。 □病情平稳者早期针灸、康复治疗。 临时医嘱 □完善入院检查 □血常规、尿常规、便常规+潜血 □肝功能、电解质、血脂、血糖、血流变、 □0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml 丹红注射液4ml-10ml □0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液20ml-40ml □0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml 灯盏花素注射液20ml ③促进脑代谢、清除自由基：(任选一组) □0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 250ml 胞磷胆碱钠注射液 0.5-1.0 □吡拉西坦氯化钠注射液 50ml等 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □良肢位摆放和关节被动运动 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者康复训练 临时医嘱 □继续完善入院检查 □甲功五项、抗“O”、类风湿因子、血沉、C反应蛋白 □C肽、胰岛素抗体（空腹、餐后2小时） （注：糖尿病病人必查） □心电图 □胸部 X 线透视或胸部 X 线片 □心肌坏死标志物。 □凝血检查 □乙肝五项 □TCD（必要时选择加做颅外段） □血管功能评价（颈部血管彩超） □头颅影像学检查（CT 或 MRI） □可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肿瘤标志物全套、头颅 MRA、CTA、心脏彩超、24 小时动态血压、动态心电图监测、脑电图、双下肢血管彩超等。 主要 护理 工作 □护理常规 □完成护理记录 □I 级护理 □观察并记录病情变化及救治过程 □配合监护和急救治疗 □静脉抽血 □耳穴压豆 □穴位贴敷 □中药熏洗 □中药雾化、灌肠 □艾灸、拔罐、TDP照射 □配合急救和治疗 □制定规范的护理措施 □生活与心理护理 □根据患者病情和危险性，分层指导患者的康 复和锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名  时间 年 月 日 （第 4～14 天） 年 月 日 （第 15～20 天） 年 月 日 （第 21 天） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性和预后评 估 □上级医师查房与诊疗评估， 明确是否出院 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □加强中医康复评价与实施 □防治并发症 □干预危险因素 □确定个体化二级预防方案 □康复疗效、预后和出院评估 □进行健康宣教 □初步形成康复和二级预防方案 □交代出院后注意事项和随访方案 □完成出院总结 □通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □内科基础治疗 □静点中西药注射液 □中医辨证 □口服中药汤剂 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者予早期康复 □其他疗法 临时医嘱 □复查异常检查的项目 □病情变化时随