综述：《肿瘤性甲状腺结节的诊断》.doc

肿瘤性甲状腺结节的诊断 甲状腺结节常是甲状腺疾患的首要甚或唯一的临床表现。甲状腺结节的病因复杂，可以是炎症、退行性变、自身免疫性疾病或肿瘤。目前，临床上习惯将甲状腺结节分为肿瘤性和非肿瘤性两类，非肿瘤性结节包括各种甲状腺炎、结节性甲状腺肿等；肿瘤性结节又有良性和恶性之分。肿瘤性甲状腺结节治疗方法不同，恶性肿瘤误诊可能延误诊治，而良性结节不必要的手术切除不但会给病人带来创伤和负担，而且可能导致或加重甲状腺功能低下。因此，准确鉴别甲状腺结节的性质，尤其是良恶性，对于正确治疗具有重要临床意义。 1．流行病学 如同不同组织学分类的甲状腺肿瘤在甲状腺疾患中所占比例不同一样，甲状腺肿瘤的发生也存在地域上的差异。在富碘地区，分化型甲状腺癌较多，在分化型甲状腺癌中，乳头状癌又占大多数。而在缺碘地区，虽然也是分化型甲状腺癌占多数，但以滤泡癌较乳头状癌多发，其分别占到分化型甲状腺癌的65%和35%1。根据周围环境中碘含量的不同，分化型甲状腺癌占甲状腺恶性肿瘤的比例从60%~90%不等，其余的依次为未分化癌、淋巴瘤、肉瘤、鳞状细胞癌、原发于其他部位的转移癌。 除了家族性的甲状腺髓样癌外，女性分化型甲状腺癌的发病率是男性的2~3倍，且往往发生于中、老年。而对于良性的肿瘤性甲状腺结节来说仍然是女性和老年人多发。但从恶性肿瘤性甲状腺结节患者相对所占比例来讲，男性实际上比女性更高，年轻人比老年人更高1、2。临床检查是单发结节的比多发结节的更有可能是恶性，其为恶性的可能分别为10%、5%3、4，然而，有文献报道两者没有任何不同2。这些区别可能与对多发肿瘤性甲状腺结节应用的不同诊断方法有关。例如：如果把对甲状腺的超声检查及术后的组织学检查结果列入统计，则大量的单发结节被发现实际是多发的5、6。如果只是根据临床可触及的肿物判断，则肿物为多发结节者为恶性肿瘤的风险要小一些，但并不意味着排除癌的可能。在碘缺乏地区，滤泡癌的发病率较乳头状癌要高，多发结节肿物恶性改变的危险更大2、5、7。 大多数甲状腺癌是散发的，但也有少数是家族性的。髓样癌是多发性内分泌腺瘤综合征2型（multiple endocrine neoplasia-Ⅱ,MEN-2）的临床表现之一，在MEN-2患者中有明确、典型的家族史。甲状腺乳头状癌也与其他的非甲状腺恶性肿瘤有关，如Cowden综合征、Gardner综合征等13。因此，详尽获取病人的有关家族史对分析肿瘤性甲状腺结节甚有帮助。 临床检查诊断 甲状腺肿物大多是以颈前肿物出现，该肿物很容易通过触诊定位于甲状腺。这些肿物的大多数是良性增生型肿物（非肿瘤性或多结节甲状腺肿），其中仅有5%~20%是真正的肿瘤，包括来源于滤泡的良性腺瘤和来源于滤泡或滤泡旁细胞的恶性肿瘤。随着健康体检的广泛开展和精密影像技术的辅助使用，甲状腺结节更易于在早期被发现。对一组健康志愿人员的高分辨率超声检查表明：超过60%的健康成年人存在甲状腺结节14。临床上甲状腺癌占甲状腺肿瘤的比例不超过1%，绝大多数甲状腺肿瘤是良性的。 诊断问题是被下列事实所困惑：甲状腺微小癌并不少见，有报道尸体检出率甚至超过40%15、16、17、18、19、20、21，如果尸检时，甲状腺再进一步细切，则该数值会更高17、18。在一些地区，甲状腺微小癌被认为是一个相对“正常”的表现17。这些微小癌一般没有临床症状，其中部分病人仅当出现颈淋巴结转移灶时才能得到正确诊断，但如果所有肿瘤性甲状腺结节患者均经过仔细的组织学检验且所有这些患者均行手术切除肿瘤，则甲状腺微小癌仍然会被发现且对它们的治疗有可能是不恰当的。 病史的特点可能暗示甲状腺恶性肿瘤。如：肿瘤增长是几周、几月，而非更长的时间；当累及了邻近神经、血管和器官时会有声音、吞咽、呼吸不利的表现；恶性肿瘤的全身症状，如发热、消瘦、盗汗等。虽然这些症状不常见，也非特异性。少数甲状腺恶性肿瘤进展快速，短期内即增大明显。甲状腺腺瘤内出血也可短期内明显增大，但常伴有局部胀痛不适或剧烈咳嗽、重体力劳动等诱因。5%~20%的甲状腺癌病人发现时已有局部和/或远处转移，甲状腺功能紊乱、全身症状的存在强烈暗示恶性肿瘤的可能22、23、24。甲状腺恶性肿瘤的典型体征体检时能被发现，包括：肿物质硬、外形不规则、活动度差甚至固定。约有1/3的乳头状癌、髓样癌的病人中存在可疑的区域淋巴结肿大的症状，而在增生型结节、腺瘤、大多数滤泡状癌病人中该症状是不存在的。 大量的回顾性25、26、27、28、29和前瞻性30研究发现，在诊断甲状腺结节性质的过程中，完整的病史及仔细的体检对明确诊断极有帮助。国外研究表明，诊断甲状腺结节的过程中，病史、体检的敏感性、特异性地准确率平均为60%、80%。在已证实的恶性肿瘤的病人中，只有20%在初诊时既无可疑的病史，体检也无恶性的体征27。但国内未见有相