临床用药的思维方法..doc

首都医科大学附属北京朝阳医院综合科　陈清　　　　 写在课前的话 “药物”包括治疗药物、诊断药物、或者摄入的食物、饮料、烟、酒、毒品，种类和作用繁多。同时，由于药物之间或它们与机体之间的作用，改变了药物原有的理化性质、体内过程和组织对药物的敏感性，从而改变了药物药理效应或毒性效应。因此，临川用药一定要遵循一定的思维方法，切勿用错了药物。 一、临床用药的思维程序 用药的思维程序： 第一步：是否需要用药? 第二步：选用何种药? 第三步：给药的时机、途径、疗程? 第四步：注意药物的相互作用。 目前医生用药问题从专业角度来分析主要体现： 1、证据不足：单凭主观和经验用药，投药前很少送检相关标本做微生物学检查，采标本做细菌培养的更不到用药病例的1/10。 2、药物选择不当：选用广谱抗菌药物偏多而依据不充分；适应证过宽，预防性用药太多。 3、用药方法不当：如联合用药种类过多或不合理，频繁更换药物，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等；规范医生合理科学使用抗菌药物，转变临床医生用药观念、进行相关知识的培训是当务之急。 ? ? ? 药物治疗是医学治疗的一大重要手段，而当今药物种类繁多，那么临床用药应该遵循什么原则呢？ ? 循证医学EBM指将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地、精确地用于个体病人照顾的临床决策。 循证医学的实施步骤： （1）提出问题：仔细采集病史, 体格检查，提出要解决的问题。 （2）搜寻证据：根据需要解决的问题进行文献检索。 （3）明辨是非：对文献进行评价，进行严谨的判断。 （4）恰当运用：找到最适宜，有力的证据。 （5）评估结果：采取最适宜的诊断方法，预后估计，安全有效的治疗方法对病人个体化治疗。 （1）临床用药要有药理学理论为依据：了解药物的性质、机理、剂量是正确、安全、有效、用药的理论基础。 （2）药物治疗有其实践性，许多药物的治疗作用是人们在与疾病作斗争的实践中，不断地总结经验或进行科学实验发现的。如临床上的“老药新用”，就是通过临床观察反复验证得出的。 （1）用药要注意共性与个性的统一。 （2）药物作用于不同的年龄反应不同。 （3）不同的病理状态对药物的反应不同肝肾功能等。 （4）个体差异对药物的反应不同当地的医疗状况：人员、设施。 （5）患者的经济状况与依从性。 （1）要考虑其近期远期疗效和副作用。 （2）要考虑病人的病情、经济负担、药源供应、医疗条件等（疗效最佳，副作用最小；经济合算）。 （3）联合用药，统筹兼顾注意药物之间的相互作用，相互关系，尽量选用具有协同作用的药物联合应用 药物与药物之间的相互作用，是指一种药物改变了同时服用的另一种药物的药理效应。 （1） 吸收 ①胃肠道pH值的影响 ※ 抗酸药、H2受体阻断药、质子泵抑制剂减少酮唑康、伊曲康唑的溶解进而影响这些药物在小肠的吸收。 ※ 多数药物在胃肠道以被动转运方式吸收，遵循跨膜简单扩散规律，非解离型药物易吸收，解离型药物则不易吸收。 ※ 多数情况下发生于口服给药时，由于药物相互作用可以妨碍药物吸收或促进药物吸收。 ※ 酸性药物在碱性环境、碱性药物在酸性环境，药物的解离程度高，脂溶性较低，扩散通过细胞膜能力差，吸收减少。 ※ 反之，酸性药物在酸性环境、碱性药物在碱性环境，药物的解离程度低，脂溶性较高，扩散通过细胞膜增多，吸收增加。 ② 螯合作用 ③ 离子交换树脂的影响 ④ 吸附作用 ※ 白陶土影响林可霉素吸收 ※ 活性碳影响对乙酰氨基酚吸收 ⑤ 药物间的化学反应 ※ 抗酸药可减少阿奇霉素、喹诺酮类、利福平的吸收 ※ 硫糖铝减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素的吸收 ⑥ 胃肠运动的影响 胃排空速度可以影响药物到达小肠的时间，因而可以影响药物在小肠吸收的快慢。胃复安等通过加速胃排空，加快对乙酰氨基酚的吸收，阿托品等可以延缓某些药物的吸收。泻药明显加快肠蠕动，可以减少药物吸收。 ※ 地高辛、维生素B2只能在十二指肠和小肠某一部分才能吸收 ※ 与甲氧氯普胺合用时，因甲氧氯普胺加速肠道蠕动，使药物迅速通过吸收部位，减少吸收而降低疗效。 ⑦ 改变肠粘膜转运功能 ⑧ 食物对药物吸收和影响 ※ 食物减少药物吸收（多数情况） ※ 食物增加药物吸收（如螺内酯） ※ 食物延缓药物吸收，但吸收量不变 ※ 食物中脂肪可增加脂溶性药物的吸收 （2）分布 ①竞争蛋白结合部位 改变游离型药物的比例，改变药物在某些组织的分布量，从而影响其清楚。 ※ 低蛋白血症的影响 血浆蛋白水平低于2.5g，可明显影响药物的蛋白结合率，血中游离型药物明显增多，药物毒副作用可明显增加。 ※ 药物被置换后结果 游离型药物增加，作用增强或毒性增大；代谢和排泄增加，半衰期缩短。 常见